Ziekenhuizen onderzoeken hun eigen medische missers te vaak vanuit de vraag wie het deed, en te weinig vanuit de vraag hoe het kon gebeuren. Dat stelt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, die constateert dat er veel energie in leren gaat maar weinig effect zichtbaar is.
Elk jaar worden in Nederland ongeveer 11.000 medische missers gemeld. Bijna 1.800 daarvan hebben ernstige gevolgen — van een verkeerd geamputeerd lichaamsdeel tot het overlijden van een patiënt. Ongeveer 750 van die ernstige gevallen doen zich voor in een ziekenhuis, blijkt uit onderzoek van Nieuwsuur.
Elfduizend meldingen, achttienhonderd keer ernstig
Ziekenhuizen zijn wettelijk verplicht elke calamiteit bij de inspectie te melden en die vervolgens zelf te onderzoeken. De IGJ beoordeelt in verreweg de meeste gevallen het onderzoeksrapport dat het ziekenhuis zelf aanlevert; onderzoek door een onafhankelijke commissie blijft uitzondering. Uit eerder onderzoek van Argos bleek dat het in 2020 om 25 van de ongeveer duizend gemelde calamiteiten ging, tegen 52 in 2019 en 31 in 2018.
Volgens de inspectie richten die interne onderzoeken zich te sterk op de individuele zorgverlener en te weinig op de omstandigheden waaronder die werkt: bezetting, overdracht, werkdruk en apparatuur. Het aantal tuchtzaken liep intussen op van 979 in 2022 naar 1.262 vorig jaar.
Waarom medische missers zich herhalen
Traumachirurg Jurjen Oosterhuis van het UMCG wijst op de keerzijde van die aanpak. “We weten uit onderzoek dat het aanpassen van een protocol of betere scholing helaas niet leidt tot minder incidenten”, zegt hij. Er zijn volgens hem zelfs zorgverleners met een posttraumatische stressstoornis, uit schuldgevoel over wat de patiënt is overkomen.
Oosterhuis verwijst naar de luchtvaart, waar een piloot die een incident meldt automatisch bescherming krijgt zolang het onderzoek loopt. In de zorg bestaat dat vangnet niet, waardoor bijna-ongelukken — juist de gevallen waar het meest van te leren valt — vaker onbesproken blijven.
De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen herkent het beeld niet en stelt dat ziekenhuizen in hun onderzoeken naar processen en omstandigheden kijken, niet naar schuld van individuen. De koepel zegt van de inspectie geen signalen te hebben gekregen dat het in de praktijk anders gaat.
Nieuw is de discussie niet. Al in 2018 adviseerden onderzoekers van Nivel, ESHPM en IQ Healthcare de inspectie om minder rapporten af te vinken en meer te sturen op wat instellingen er daadwerkelijk van leren. Acht jaar later ligt diezelfde conclusie opnieuw op tafel.
