Arnold Moerkamp, voorzitter van het College voor zorgverzekeringen (CvZ) wilde met zijn advies over het al dan niet meer vergoeden van medicijnen voor de ziekten van Pompe en Fabry een discussie over de financiering van de zorg beginnen en je kunt wel zeggen dat zulks hem gelukt is. De ene mening wordt nog gepassioneerder verkondigd dan de andere. Dat is ook volstrekt terecht. Zorg gaat iedereen aan.
De discussie die is gevoerd brengt echter een aantal vooronderstellingen aan het licht die nogal eens voor vanzelfsprekendheden doorgaan. Ten eerste de vooronderstelling dat wat in de zorg bespreekbaar mag worden geacht aan bepaalde financiële beperkingen onderhevig is. Of om het wat minder omfloerst uit te drukken, als je arm bent ga je maar dood. Deze vooronderstelling botst ongenadig met het geloof in de gezondheid als het hoogste aller goeden. De paradox is dat we allemaal een goede gezondheidszorg willen, maar het mag dan weer niet te duur zijn.
Zorg als marktproduct
De tweede vooronderstelling, de eigenlijke olifant in de kamer, is de gedachte dat het een gegeven feit is dat de kosten van de zorg altijd stijgen. Zorg wordt te duur zegt men. Maar het is geen feit dat de zorg te duur is maar een politieke keuze die leunt op ideologie. Zorg wordt namelijk alleen maar duurder, of beter gezegd, doet zich vooral voor als iets dat primair een kostenpost is, wanneer zorg wordt benaderd als een goed op een markt.
Als medicijnen in handen zijn van bedrijven die er geld mee willen verdienen, dan kan het bijna niet anders of die medicijnen worden duurder en duurder. Maar of we medicijnen over laten aan de farmaceutische industrie is een keuze die politiek is.
Denken is rekenen
Elke economische keuze die de tweede kamer maakt is eigenlijk een politieke keuze. Elk zogenaamd economisch feit is een politieke positie. De economische werkelijkheid die ons wordt voorgehouden is dat bedrijvigheid van welke soort dan ook eigenlijk een markt is. Markt gaat door voor een vorm van natuur. Als je de mens zijn gang laat gaan, slaat hij vanzelf aan het handelen en als die handel maar onbeperkt kan verlopen dan komen we in de beste van alle mogelijke werelden terecht. Bij het handelen gaat de mens bovendien rationeel te werk, dat wil zeggen, hij zal de keuze maken die hem het meeste oplevert van wat hij wil. Denken is in het economische mensbeeld ten diepste een vorm van rekenen.
In dit model wordt ook zorg gezien als een kwestie van vraag en aanbod. Als de vraag stijgt maar het aanbod blijft gelijk, dan stijgt de prijs. Dit model werkt uitstekend bij schoenen en sinaasappels. Als schoenenwinkel moet ik zorgen dat de vraag groter is dan het aanbod, anders is het snel afgelopen met mijn negotie. Al zal menig klant van een aanbieder van mobiele telefonie er enige kanttekeningen bij willen maken, het marktmechanisme levert zeker niet onaardige schoenen op. Maar zorg is geen schoen. Een arts die schaarste creëert zoals een schoenwinkel dat doet is een slechte arts. Een arts doet zijn werk namelijk goed in de mate waarin hij zichzelf voor een patiënt overbodig maakt.
Artsen zijn geen marktkooplui
Een arts is geen marktpartij. Hij biedt geen product of dienst aan. Hij draagt zorg. Zorg dragen is een vorm van om iemand geven. Hoe verder de organisatie van de zorg van dit fundamentele principe komt af te staan, hoe meer de zorg ontmenselijkt wordt.
Zorg wordt niet beter door steeds ingewikkelder kosten-baten-modellen te ontwikkelen, maar door de arts zijn zorgtaak terug te geven. Dat betekent dat de arts niet meer gedwongen wordt om zich als ondernemer te gedragen. Artsen moeten in dienst komen van ziekenhuizen, met een vast maandsalaris. Idealiter zijn ziekenhuizen overheidsinstellingen wier taak bestaat uit het leveren van zorg die niet bedrijfsmatig gemeten wordt.
De mens is geen rationele nutsdenker
Een voor de hand liggend bezwaar tegen deze kijk op zorg is dat zo’n benadering niet de juiste prikkels oplevert. Dit bezwaar berust op de gedachte dat de mens een rationele nutsdenker is. Zo ongeveer de hele tak van de economische wetenschap die gedragseconomie heet laat zien dat dit mensbeeld bijna volstrekt fout is.
We maken onze keuzes zelden op basis van nutsberekeningen. Zoals bijvoorbeeld Dan Ariely heeft laten zien is een rationele keuze eerder uitzondering dan regel. Menselijk gedrag is grotendeels contextbepaald. Eigenlijk is het een oude volkswijsheid: de gelegenheid maakt de dief. Als je een arts niet in de situatie brengt waarin hij er bijna toe gedwongen wordt de winstgevende keuze te maken, dan is de kans dat hij de winstgevende (lees: dure) keuze maakt al een stuk kleiner.
Kennis bevrijdt
Het kapitalisme probeert de samenleving zo in te richten dat mensen zich gaan gedragen als de rationele rekenaars die ze eigenlijk niet zijn. In de ergste gevallen betekent dat dat het handelen waar het in een bepaald instituut om gaat zich alleen kan voltrekken in wat organisatiesociologen wel de informele organisatie noemen: in de marges van wat er officieel aan de hand is. De hoogleraar die in zijn eigen tijd met studenten een wetenschappelijk probleem uitpluist zonder studiepunten of beloning voor “onderzoek” is daar een voorbeeld van
Er is nog een andere manier waarop je mensen ertoe kunt bewegen de goede keuze in tegenstelling tot de contextgestuurde keuze te maken, namelijk door hun inzicht te geven in de automatismen van hun handelen. Het is een beginsel van het denken van Spinoza en Freud (ook van Marx trouwens): kennis bevrijdt. Wie weet wat hem stuurt kan of zijn handelen of de context proberen te veranderen. Spinoza en Freud zijn er op uit de menselijke rede ruimte te geven. De gedragseconomie en de sociale psychologie waarop hij is gebaseerd laten namelijk maar een deel van de waarheid zien. Misschien is het manipuleren van gedrag zoals de voorstanders van het liberaal paternalisme dat verdedigen nodig maar het ontmenselijkt de mens om hem niet tenminste óók op zijn redelijkheid aan te spreken.
Menselijke maat terug in de zorg
De vooronderstelling dat de zorg een markt is leidt tot zorg die duurder en slechter is dan ze zou kunnen zijn wanneer we in de zorg de menselijke maat terugbrengen. Die menselijke maat combineert een context waarin de arts niet wordt gedwongen de winstgevende keuze te maken met de gelegenheid zorg te verlenen op basis van zijn professionele opvattingen over wat het beste is voor de patiënt. Mensen maken redelijke (niet: rationele) keuzes als ze zich bewust zijn van wat hen onwillekeurig neigt te sturen én als ze in staat worden gesteld hun keuzes niet van dat onbewuste af te laten hangen.
