Jaarlijks worden er in ons land zo’n 11.000 hernia-operaties uitgevoerd. En de statistieken laten zien: twee maanden na de operatie heeft driekwart van de patiënten geen pijn meer. Drie hoeraatjes voor de medische wetenschap, zou je denken. Probleem is: niet opereren, gewoon afwachten, heeft waarschijnlijk hetzelfde succespercentage. Waarschijnlijk. Niemand die het echt weet. En dat komt waarschijnlijk doordat de belanghebbenden het niet wíllen weten.
Wat werkt er wel, en wat niet, tegen rugpijn? Om daar (een beetje) achter te komen, lanceerde de Nijmeegse wervelkolomchirurg Marinus de Kleuver gisteren het ‘wervelkolomregister’. Het is de bedoeling dat mensen met rugklachten daar voortaan zélf gaan invullen hoe ze zich voelen: vóór de operatie, vlak daarna, en lang na de operatie. Kleuver heeft alle Nederlandse wervelkolomchirurgen en zo’n beetje alle neuro- en orthopedisch chirurgen overgehaald om mee te doen. Zij moeten hun patiënten wijzen op dat register, en overhalen om de vragenlijsten in te vullen.
Spontaan genezen
Kleuver hoopt dat er op die manier eindelijk duidelijk wordt bij welke klachten welke operatie, wanneer uitgevoerd, het beste werkt. Inderdaad, de effecten van niét opereren blijven op deze manier buiten beeld. Een mens kan niet alles. Het is maar de vraag of Kleuver die collegiale medewerking had verkregen, als hij dat effect ook in beeld had willen brengen.
Wat is de beste aanpak bij rugpijn? Doodsimpel: wachten. In de helft van de gevallen is de pijn na een week alweer verdwenen; na drie maanden is 95 procent van de klagers spontaan genezen. Voordat die drie maanden verstreken zijn, is opereren zinloos. Maar het gebeurt vaak genoeg. Wanneer de pijn wekenlang aanhoudt, wordt er nog wel eens besloten een scan te maken. Tja, de dokter moet wàt doen – dat verwacht de patiënt. Dan geldt het principe: wie zoekt, zal vinden. In elke ruggengraat zit wel een afwijkinkje, zit wel een werveltje een beetje scheef – dat in zo’n geval direct de schuld van de pijn krijgt. Meestal zonder een spat van bewijs. Hoe dan ook, de O.K. wordt in gereedheid gebracht.
Placebo
Nu is rugpijn gemakkelijk te manipuleren. Zie bijvoorbeeld het promotie-onderzoek van Rob Smeets in 2006, die aantoonde dat cognitieve gedragstherapie de pijn flink reduceert. En gelukkig heeft opereren een zeer krachtig placebo-effect, waardoor de resterende pijn een paar weken na de operatie (gevolgd door de nodige adviezen en voorschriften, beide ook met een sterk placebo-effect) meestal alsnog verdwijnt. Leuk voor de patiënt. Nadeel is wél dat veel chirurgen denken dat ze iets nuttigs hebben gedaan.
Rugpijn mag pas hernia heten wanneer er sprake is van een ‘scheve’ rugwervel, waardoor de tussenwervelschijf tegen de zenuwbaan duwt. Voor de goede orde: ook hier zijn oorzaak en gevolg niet duidelijk vast te stellen. Niet iedereen met een dergelijke ‘afwijking’ heeft pijnklachten. En in wezen gelden hier dezelfde regels: de klachten verdwijnen vrijwel altijd binnen drie maanden.
Maar omdat de oorzaak zo duidelijk lijkt te zijn, komt de chirurg veel sneller in de verleiding om het mes te grijpen. Elfduizend keer per jaar. Vergelijkend onderzoek suggereert echter dat het effect van opereren hetzelfde is als niét opereren. Waarschijnlijk gaat het hier dus voor een aanzienlijk deel om (kostbare) placebo-interventies. Maar dat hoor je de betrokken chirurgen uiteraard niet zeggen. Dergelijke cijfers zorgen er wel voor dat ze steeds ongemakkelijker op hun stoel zitten. Ze voelen dat er iets moet gebeuren, dat ze hun nut nu eens goed moeten bewijzen. Maar het zit ze niet mee.
Tubulaire microdiscectomie
Een paar jaar geleden was iedereen in de ban van een nieuwe operatietechniek (voor de liefhebbers: ‘tubulaire microdiscectomie’) die nog het meeste weg had van een kijkoperatie, maar waarbij hetzelfde werd gedaan als bij een gewone discectomie (waarbij het uitpuilende stukje tussenwervelschijf wordt weggesneden). Bij de nieuwe techniek wordt veel minder ‘schade’ veroorzaakt, en iedereen had verwacht dat deze veel beter zou uitpakken dan de oude techniek (en, was de stille hoop, beter dan gewoon niks doen).
Maar drie jaar geleden bleek dat de tubulaire aanpak wat betreft het herstel géén verschil maakte – en mogelijk zelfs voor een trager herstel zorgde. (Nogmaals, een ingrijpende operatie heeft een ingrijpend placebo-effect.) Verwarring alom.
De heren chirurgen discussiëren nu dus al jaren over de waarde van dat (Haags-Leids, JAMA van juli 2009) onderzoek, en over wanneer, bij welk type patiënt, welke techniek het meest efficiënt zou kunnen zijn. Daarbij gaan ze vooral uit van hun eigen (voor)oordelen en inschattingen. Een bij voorbaat tot mislukken gedoemde discussie. Ziedaar het grote voordeel van Kleuvers ‘wervelkolomregister’. De patiënt mag ook wat zeggen. Maar daarmee komen we nog steeds niet te weten of zo veel mogelijk, zo lang mogelijk, niks doen wellicht nóg beter is. Dat willen de dokters niet weten. En geef ze maar eens ongelijk. Elke ingreep is er één.
