Sinds de hervormingen in de zorg in 2006 bieden commerciële zorgverzekeraars zorgverzekeringen aan, net zoals in de Verenigde Staten. De gedachte in 2006 was dat extra marktwerking en concurrentie de zorgkosten zouden kunnen drukken. Het liberaliseren van de zorg zou de positieve krachten van de markt loslaten op de zorg. Het valt binnen de neoliberale doctrine, de overheid doet een stap terug en verschillende overheidstaken worden overgelaten aan de markt. Maar wat heeft deze extra marktwerking en concurrentie in de zorg ons nu gebracht? Wie zijn de winnaars en wie zijn de verliezers van deze hervorming?
De winnaars zijn de zorgverzekeraars. Zo verzesvoudigde VGZ dit jaar haar winst (150 miljoen) en bij de andere zorgverzekeraars kon ook de vlag uit: CZ (500 miljoen), Achmea (286 miljoen) en Menzis (215 miljoen). Deze vier hebben meer dan 90 procent van de markt in handen dus we kunnen spreken van een oligarchie. Over wie de verliezer is kan ik kort zijn, dat bent u. Want terwijl de zorgverzekeringen recordwinsten maken zijn de zorgkosten de laatste jaren geëxplodeerd.
Zo zijn de zorgkosten voor het gemiddelde Nederlandse gezin, twee volwassenen en twee kinderen, sinds 2006 met 57 procent gestegen. Daarnaast is het percentage van het BNP dat besteed wordt aan zorg, een goede indicatie van de reële kostenstijging van de zorg, in Nederland flink gestegen is. Van 9,7 procent in 2006 naar 12,0 procent in 2011, een stijging van 2,3 procent.
De verwachting was dat de marktwerking binnen de zorg zo leiden tot lagere kosten. Vreemd genoeg gebeurt juist het tegenovergestelde en stijgen de zorgkosten juist significant. Vooral vergeleken met andere Europese landen zoals Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk die geen marktwerking hebben toegelaten in de zorg.
Zo zijn de zorgkosten van Frankrijk tussen 2006 en 2011 met maar 0,5 procent gestegen en die van het Verenigd Koninkrijk met 0,9 procent. De zorgkosten stijging van Nederland toont meer gelijkenis met die van de VS, die tussen 2006 en 2011 met 2,0 procent steeg van 15,9 procent van het BNP naar 17,9 procent. In beide landen is er marktwerking in de zorg en in beide landen stijgen de zorgkosten significant sneller dan in de rest van de wereld. Voor zover de mythe dat marktwerking automatisch tot meer efficiëntie en lagere prijzen leidt.
Hoe is het toch mogelijk dat de beloftes van efficiëntie en kostenverlaging niet worden nagekomen? Om deze vraag te kunnen beantwoorden moeten we kijken naar de managementstijl die hiervoor verantwoordelijk is, New Public Management (NPM). NPM is sinds de jaren 80 één van de dominante doctrines binnen de publieke sector. NPM waar Margaret Thatcher een groot voorstander van was, had in de jaren 80 het doel om de publieke sector te moderniseren en vooral efficiënter te laten werken.
NPM past ook binnen de neoliberale doctrine die onder Reagan en Thatcher werd ingezet en die tegenwoordig nog leidend is in Westers overheidsbeleid. De hypothese van NPM is dat markt georiënteerd management van de publieke sector leidt tot grotere kostenefficiëntie zonder dat het tot negatieve gevolgen zal leiden. Dezelfde hypothese die men in 2006 aandroeg om de zorg te hervormen.
De overheden moesten dus terugtreden en taken overlaten aan de private sector (privatisering) maar daarnaast moest de publieke sector zelf ook gaan functioneren als de private sector. Binnen de publieke sector moest dus ook geconcurreerd worden. Door de grote bureaucratieën op te splitsen zou er concurrentie moeten ontstaan tussen de verschillende agentschappen en andere private instellingen.
Deze organisatiestructuur wordt in de organisatiewetenschappen ook wel “The Divisionalized Form” (Mintzberg, 1980; Structure in 5’s: A Synthesis of the Research on Organization Design) genoemd. In deze organisatiestructuur wordt de organisatie onderverdeeld in verschillende divisies die worden aangestuurd door een grote managementlaag. Volgens Ferli (1996; New Public Management in Action) introduceert NPM de 3 M’s aan de publieke sector: Markten, Managers en Metingen.
In de zorg zijn deze 3 M’s ook geïmplementeerd. Door de hervorming in 2006 is de zorg aan de markt blootgesteld. Verschillende private zorgverzekeraars innen de zorgpremies en concurreren onder elkaar voor klanten. In de ziekenhuizen is door NPM een grotere managementlaag gecreëerd.
Deze managers moeten er namelijk op toe zien dat er zo kostenefficiënt mogelijk wordt gewerkt door het personeel van het ziekenhuis. Om dit inzichtelijk te maken moet er gemeten worden waar het geld aan besteed wordt.
Op deze manier kan men zien waar efficiënter kan worden omgesprongen met het budget en de zorgverzekeraars die de zorg inkopen willen natuurlijk een zo laag mogelijke prijs voor de zorg betalen. Dit betekendt dus dat er een hoge administratiedruk voor het personeel in de zorg is waardoor zij drukker zijn met het bijhouden van de administratie dan met hun kerntaak, de zorg.
Het paradoxale aan NPM is dat diens focus op efficiëntie inefficiënt is. Doordat elke cent verantwoord moet worden ontstaat er een enorme administratieve druk waardoor het personeel in de zorg bijna de helft van zijn tijd kwijt is aan de administratie bijhouden. Hierdoor blijft veel minder tijd over voor de zorg. De jacht op efficiëntie is dus inherent inefficiënt.
De organisatiestructuur die door NPM gebruikt wordt is ook extreem inefficiënt voor een sector als de zorg. De zorgsector bestaat uit goedopgeleide professionals die ingewikkelde taken uitvoeren. Bij deze sector past dus het best de organisatiestructuur van een “Professional Bureaucracy” (Mintzberg, 1980) maar NPM kiest voor de “Divisionalized Form“. Door de macht bij de managers te concentreren ontneem je de autonomie van de professional waar juist de know-how ligt in de zorg.
Mintzberg merkte in 1980 al op dat de centralisatie van de macht bij Professional Bureaucracies in de publieke sector zou leiden tot slechtere resultaten voor zowel de werknemers als de klanten of in dit geval de patiënten (1980, Structure in 5’s: A Synthesis of the Research on Organization Design; p 339).
De werknemers in de zorg geven zelf ook aan dat de management en de administratie het probleem zijn. Minder managers en administratie zal tot meer efficiëntie leiden volgens de werknemers in de zorg. Het zou ook de kosten kunnen drukken terwijl de kwaliteit van de zorg zou verbeteren.
We zien dus dat de markt de zorg in een onmogelijke dwangbuis heeft gedwongen om aan onmogelijke eisen te voldoen. De neoliberale doctrine die efficiëntie belooft faalt omdat het vast blijft zitten in de eigen dogmatiek. NPM gaat uit van “one size fits all” organisatiestructuur die contraproductief werkt voor sectoren zoals de zorg.
Men zou er goed aan doen om de professionals van de zorg aan het woord te laten en diens adviezen voor beleidswijzigingen op te volgen. De macht moet worden gedelegeerd aan de werkvloer en de manager moet een stap terug doen. De kennis is al te vinden op de werkvloer en men heeft geen managers nodig om hen te vertellen hoe ze voor hun patiënten moeten zorgen.
Is de zorg gebaat bij marktwerking? Nee, het is een mythe dat marktwerking in elke sector tot meer efficiëntie leidt en de cijfers bewijzen dat de gewenste resultaten uitbleven. Sterker nog, de marktwerking zorgt juist voor inefficiëntie en kostenstijging in de zorg. De zorg bestaat uit professionals dus creëer een organisatiestructuur die daar bij past en dwing hen niet in een organisatiestructuur die volgens ideologische overwegingen het beste zou zijn.
Jaimy van Bergen is student Bestuur- en Organisatiekunde aan de Universiteit Utrecht.
