Het aantal besmette personen en dodelijke slachtoffers van het ebolavirus stijgt razendsnel. Steeg tussen 28 en 30 juli het aantal besmettingen nog met 55 en was het dodenaantal over twee dagen 58, van 31 juli op 1 augustus was dat al toegenomen naar 163 nieuwe gevallen en 61 doden in een dag tijd. Ook werden er twee nieuwe besmettingen gemeld in Lagos, Nigeria. Met ongeveer 21 miljoen inwoners is Lagos een van de drukst bevolkte steden ter wereld en wonen er in deze stad bijna net zoveel inwoners als in de drie andere ebolalanden (Guinee, Liberia en Sierra Leone) samen. Tijdens het Mano River Union summit op vrijdag 1 augustus, waar de regeringsleiders van de getroffen landen zich samen met de WHO bogen over een noodplan, zei Hoofd van de WHO Dr. Margaret Chan dat de uitdaging om de epidemie in te perken buitengewoon was.
In een statement van 1 augustus laat het RIVM weten dat in verband met ebola geen risico bestaat dat het zich ook naar Nederland uitspreidt. Volgens het RIVM is de kans dat iemand besmet raakt met het ebolavirus en het zo meeneemt naar Nederland heel klein. RIVM statement:
“Mensen worden alleen ziek door direct contact met patiënten of door het bereiden of eten van ‘bushmeat’ (rauw apen- of vleermuizenvlees). Ebola is pas besmettelijk als iemand daadwerkelijk klachten heeft. Daarom lopen vooral mensen die zieke patiënten verzorgen risico om besmet te raken. Daarnaast zijn er geen directe vluchten vanuit Nederland naar de landen waar ebola heerst. Dat maakt de kans dat het virus naar Nederland komt nog kleiner.”
De ebola-epidemie in West-Afrika kent geen precedent. Nooit eerder heeft het virus over zo’n grote oppervlakte gewoed en zoveel personen besmet. Virussen overleven door constante aanpassingen en mutaties. De WHO maakte duidelijk voor verrassingen te staan op dat vlak. Men weet niet goed hoe het virus zich ontwikkelt. Zo zou bijvoorbeeld de besmettelijkheid kunnen veranderen. Nu is het virus pas overdraagbaar via nauw lichamelijk contact als een besmet persoon al behoorlijk ziek is. Als het virus zich aanpast zou de patiënt misschien al in een vroeger stadium besmettelijk kunnen zijn.
In 2012 werd in proeven ontdekt dat het ebolavirus (de Zaïre-variant, die ook heerst in West Afrika) via vochtdeeltjes in de lucht overdraagbaar was van varkens op apen. Men gaat er van uit dat de mens niet op die manier besmet kan worden. Maar wat als het virus verder muteert en mensen ook op die manier besmet kunnen raken? Niemand kan die mogelijkheden uitsluiten. Een virus ontwikkelt zichzelf en past zich aan de omgeving aan. Historische ontwikkelingen zijn geen feiten die zomaar onveranderlijk van toepassing zijn op de ontwikkeling van een virus dat zoveel speelveld heeft. Onderzoek in het epicentrum van de epidemie, Sierra Leone, wordt gehinderd door het overlijden van de enige viroloog Dr. Khan, waardoor men nog minder zicht heeft op de overleving van het virus.
Het RIVM stelt dat mensen alleen ziek worden door direct contact met patiënten. Daarmee gaat het RIVM voorbij aan de waarschuwing van de WHO dat men voor verrassingen staat en niet weet hoe het virus zich ontwikkelt. Bovendien zijn ook objecten die zieke ebolapatiënten hebben aangeraakt bronnen van besmetting waar het RIVM niet van op de hoogte lijkt.
In haar factsheet over ebola en de aanbevolen werkwijze voor medisch personeel houdt de WHO wel degelijk rekening met de mogelijkheid dat ebola via vochtdeeltjes overdraagbaar is:
“Gezondheidswerkers die (verdachte) Ebola gevallen behandelen moeten infectie werende maatregelen treffen. Men dient niet in contact te komen met bloed en lichaamssappen en onbeschermd direct contact met de mogelijk besmette omgeving vermijden. Als men zich binnen een meter van Ebola patiënten bevindt, moeten gezondheidswerkers gezichtsbescherming dragen (masker of kapje), schone kleding en handschoenen.”
Het RIVM slaat de kennis van de WHO over ebola echter in de wind en informeert het Nederlandse publiek significant anders over risico op besmetting en de manier waarop mensen geïnfecteerd kunnen raken. Het RIVM zegt de protocollen op medisch vlak op orde te hebben. De vraag rijst nu hoe het RIVM gezondheidspersoneel voorlicht over ebola en of zij hiermee de veiligheid van gezondheidswerkers kunnen garanderen.
De informatie die het RIVM in haar statement en via hun website verspreidt lijkt niet te zijn ingegeven door een ‘assessment’ van het risico op verspreiding van ebola naar ons land. Het statement van het RIVM lijkt eerder een respons te zijn op het overlijden van de Amerikaanse ebolapatiënt Patrick Sawyer, die in ernstig zieke toestand via verschillende vluchten en luchthavens naar Lagos, Nigeria reisde en daar in het ziekenhuis aan de ziekte overleed. Nog altijd is men op zoek naar zeker meer dan honderd medepassagiers die met verschillende vluchten naar verschillende bestemmingen zijn gegaan.
Maandag werd bekend dat zijn behandelend arts in het ziekenhuis van Lagos tevens besmet is geraakt met het virus. Daarnaast werd er nog een besmetting met ebola gerapporteerd in Nigeria. Het RIVM zegt in haar statement dat Sawyer bij “aankomst in Nigeria werd opgenomen met ziekteverschijnselen en alle nodige maatregelen zijn gevolgd.”
Als het RIVM dit statement met kennis van de situatie ter plekke maakt, rijst er grote bezorgdheid over de doeltreffendheid van de maatregelen.
De WHO waarschuwde tijdens het summit dat, omdat de ziekte ‘door de lucht kan reizen’, het virus makkelijk meereist naar andere landen en er daarom een groot risico is op verspreiding naar andere landen. Het RIVM keert zich tegen de WHO. Of anders gezegd: het RIVM maakt zich géén zorgen om verspreiding naar Nederland omdat er geen directe vluchten zijn vanuit Nederland naar de landen waar ebola heerst. Het RIVM lijkt zich te focussen op besmettingen tijdens een directe vlucht tussen landen en niet alle andere mogelijkheden die zich voordoen om met besmette reizigers in contact te komen. Het RIVM vindt hierin bijval van de KLM die laat weten dat “KLM-cabinepersoneel altijd werkt volgens de bestaande hygiënische voorschriften. Volgens de hygiënische omstandigheden komt overdracht niet voor.”
KLM verzekert haar reizigers er dus van aan boord van het vliegtuig niet met ebola besmet te kunnen raken.
Patrick Sawyer reisde in doodzieke toestand met ASKY airlines via Lome en Togo naar Nigeria. Veel passagiers die met hem op deze vluchten zaten moeten nog getraceerd worden. Of en hoeveel mensen er besmet zouden kunnen zijn geraakt met ebola is vooralsnog onbekend. Wellicht weet KLM meer over de hygiënische toestanden aan boord van ASKY vluchten, het lot van passagiers die niet achterhaald zijn of over de getraceerde passagiers die nog in incubatietijd zitten. Viroloog Derek Gatherer van Lancaster University vindt echter dat passagiers, crew en grondpersoneel die in contact zijn gekomen met Sawyer, in vrij groot gevaar zijn.
De KLM reageerde op Twittervragen die ik stelde aan het RIVM over luchtverkeer tussen Nederland en de ebolalanden, waarin ik het RIVM confronteerde met de realiteit van vliegverbindingen tussen Nederland en het getroffen gebied:
British Airways, KLM, Kenya Airways en Royal Air Maroc voeren tussen Nederland en Sierra Leone (bijvoorbeeld) vluchten uit, waarbij men één of tweemaal moet overstappen. Binnen 11 uur kan je van Amsterdam naar Freetown reizen, met een tussenstop in ebolagebied Conakry, of ebolagebied Monrovia.
SN Brussels vliegt vanaf Brussel rechtstreeks. Je kan van en naar Brussel de trein nemen. Ook vanuit Duitsland worden vluchten naar Freetown uitgevoerd. Er zijn directe vluchten van en naar Lagos. En zo zijn er nog tal van andere mogelijkheden om vanuit ebolagebied in of dichtbij Nederland aan te komen. Bijvoorbeeld via Ivoorkust of Ghana.
Dat iemand met een tussenstop of overstap reist en daar vaak twee tickets voor krijgt, wil niet zeggen dat hij niet direct uit ebolagebied gekomen kan zijn. Hoewel het RIVM in haar statement verwijst naar het (niet bestaande) risico voor de volksgezondheid, kan deze bewering beter uitgelegd worden naar de niet bestaande dreiging voor luchthaven Schiphol en de beslissing daar geen extra maatregelen te treffen.
Dat men daadwerkelijk aan boord van een vliegtuig of op een luchthaven besmet kan raken met ebola is inderdaad relatief klein. Zieke patiënten horen niet aan boord van reguliere vluchten zonder medische verklaring.
Maar dat mensen onderweg ziek kunnen worden, werd duidelijk toen zaterdag een vrouw die vanuit Sierra Leone reisde overleed op de Londense luchthaven Gatwick. Maatregelen konden toen al niet meer getroffen worden. Alle passagiers en personeel waren reeds uitgestapt, waardoor het vliegtuig niet meer in quarantaine gezet kon worden. Gelukkig bleek dat de doodsoorzaak niet ebola was. Toch doet het alarmbellen rinkelen. Gatwick was blijkbaar niet goed voorbereid op een eventueel ebolageval en gevaar voor besmetting. En Patrick Sawyer lukte het om in zieke toestand op twee verschillende vluchten te komen.
Het werkelijke besmettingsgevaar zit echter niet zozeer in de oversteek via luchtverkeer. Met een lange incubatietijd die tot 21 dagen kan duren, kunnen mensen gezond aankomen in hun bestemmingsland en pas drie weken na aankomst de eerste ziekteverschijnselen vertonen. Sperma van een genezen ebolapatiënt blijft tot zeven weken na het herstel besmettelijk. De ziekte lijkt in het beginstadium op vele andere aandoeningen. Naar de Nederlandse situatie vertaald zou het zelfs een griepje kunnen lijken.
Het RIVM zegt hierover dat, mocht er toch iemand naar Nederland komen die besmet is, de kans op verdere verspreiding ook weer klein is. “Een patiënt is pas besmettelijk als hij symptomen van de ziekte heeft. De patiënt wordt dan zo ziek dat hij medische behandeling nodig heeft. In Nederland is het dan gebruikelijk om contact op te nemen met een arts. Een arts is verplicht om een verdenking van een besmetting met ebola (of een soortgelijk virus) te melden bij de GGD. Vervolgens brengen het RIVM en de GGD alle contacten in kaart en wordt bij hen drie weken lang de gezondheid in de gaten gehouden. Als zij symptomen ontwikkelen worden zij direct in isolatie verpleegd. Dit is een effectieve manier om de verspreiding tegen te gaan. Dit heeft zich in Nederland bewezen bij een patiënt met het marburgvirus in 2008. Het marburgvirus is nauw verwant aan het ebolavirus.”
Volgens het RIVM handelen artsen volgens vaste protocollen om snel ebolapatiënten te herkennen die goed werken. De WHO zegt echter dat het niet altijd mogelijk is ebolapatiënten snel te identificeren omdat de symptomen in het begin niet specifiek zijn. In ebolagebieden hebben gespecialiseerde en met ebola ervaren artsen geen andere mogelijkheid om ebola in een vroeg stadium te herkennen. Men gaat er vanuit dat ebola pas besmettelijk is als de patiënt al erg ziek is, waar alweer geen rekening wordt gehouden met mutaties en aanpassingen.
Een met ebola besmet persoon zal zich vermoedelijk pas melden als hij zich zeer ziek voelt. Het RIVM gaat er van uit dat mensen dan eerst melding maken bij de huisarts of een spoeddienst. Navraag bij een aantal willekeurige huisartsen leert dat zij niet of slecht op de hoogte zijn van ebola en door de telefoon een assessment wordt gemaakt voor een huisbezoek. Zij zouden niet op het idee komen om te vragen of de patiënt recent uit ebolagebied is gereisd. Maar mensen kunnen ook via een ander die geen ziekteverschijnselen vertoont besmet zijn geraakt. Kortom: je hoeft zelf niet het ebolagebied in geweest te zijn om besmet te kunnen raken.
Huisartsen die huisbezoeken brengen komen dan voor een gevaarlijke situatie te staan. Speeksel, vochtdeeltjes, bloed, braaksel en ander lichaamsvocht is zeer besmettelijk, evenals de omgeving. Zelfs de deurbel zou besmet kunnen zijn. Indien men met een ambulance opgehaald moet worden, staat ambulancepersoneel aan dezelfde gevaren bloot. Toch kan een patiënt ook besluiten zich bij de spoedeisende hulp in het ziekenhuis te melden, waar artsen, verpleegkundigen en andere patiënten zonder beschermende kleding blootgesteld worden aan besmetting. Dit laatste zal vooral opgaan voor illegalen. Hoeveel artsen en verpleegkundigen lopen in Nederlandse ziekenhuizen standaard met een ebola uitrusting rond?
Een grote, landelijke voorlichting waarbij alle medisch personeel onderwezen wordt over ebola, blijft vooralsnog uit. Het aantal besmettingen stijgt met de dag en explosief. De WHO heeft al veel eerder te kennen gegeven dat de situatie verre van beheersbaar is en dat nieuwe besmettingen zich zo snel voordoen dat dit mogelijk kan leiden tot een wereldwijd probleem.
In een ziekenhuis in New York werd gisteren de eerste ebolatest gedaan op een ‘verdachte’ patiënt. In de uitbraaklanden neemt het aantal besmettingen en doden in razendsnel tempo toe. Wellicht moeten er binnenkort meer landen (zoals Nigeria) toegevoegd worden aan de ebola-landen.
In Guinee begon het met één geval. Liberia volgde met één geval en daarna Sierra Leone, ook met één geval. In alledrie de landen nam men niet genoeg voorzorgsmaatregelen, waardoor de ziekte zoveel terrein kon winnen. Nederland stapt in de voetsporen van deze landen, terwijl de WHO en de leiders van ebolalanden de wereld oproepen tot actie: voorkomen is beter dan genezen.
Een uitbraak hier voorkomen kan alleen door het terugdringen van de epidemie in de ebolagebieden. Maar daarnaast zijn zorgvuldigheid en voorzorg geboden in alle andere landen ter wereld. Dagelijks reizen miljoenen mensen van de ene plaats naar de andere, van de ene stad naar de andere, van regio naar regio, van land naar land. Het is die mobiliteit van potentiële dragers van het virus wat ebola moeilijk beheersbaar maakt.
Voorzorgsmaatregelen binnen de gezondheidszorg zouden niet uit mogen blijven. Ook het RIVM is het ermee eens dat vooral mensen die zieke patiënten verzorgen risico lopen om besmet te raken. Wat gebeurt er als een arts of verpleegkundige besmet raakt met ebola en nog drie weken patiënten blijft behandelen, terwijl men niet weet hoe het virus zich ontwikkelt? Men kan niet voorspellen of de ziekte morgen niet in een veel vroeger stadium besmettelijk zal zijn. Hoeveel besmettingen zou dat kunnen opleveren?
Voor ebola bestaat geen kuur. De ziekte is in 70 procent van de gevallen dodelijk. Soms is de mortaliteit zelfs 90 procent. Welke risico’s is het RIVM bereid te nemen met ons gezondheidspersoneel en de volksgezondheid?
