Trouw publiceerde dit weekend een interview met Dick Bijl waarin de werkzaamheid van antidepressiva (en andere psychofarmaca) in twijfel wordt getrokken. Ik ken Dick Bijl als een volstrekt onkreukbare arts en wetenschapper die al jaren weigert om zich te laten piepelen door de farmaceutische industrie. Het interview roept echter veel vragen en onrust op, vooral doordat deze discussie wordt bemoeilijkt door een aantal hardnekkige misverstanden en communicatieproblemen.
De farmaceutische industrie heeft het narratief van de ‘chemical imbalance’ als oorzaak voor depressie (of andere aandoeningen) sterk gepusht. Er is voor deze exacte formulering géén of slechts flinterdun wetenschappelijk bewijs. Hetzelfde geldt voor de ‘serotonine-hypothese’ of andere formuleringen die een puur biologische kijk op psychiatrische ziektes onder het grote publiek geaccepteerd moesten maken. Dit betekent niet dat psychische aandoeningen geen biologisch substraat hebben. Uiteraard is dat er, zoals dat er is van alles wat wij voelen en meemaken. Dat betekent ook dat we dat potentieel kunnen beïnvloeden. Iedereen die wel eens recreatief drugs heeft gebruikt kan dat bevestigen. Het feit dat de maffiose farmaceutische industrie ons een idee probeert aan te smeren, betekent niet dat de basis van dat idee onwaar is.
Dit dreigt nu echter een andere waarheid te overschaduwen, namelijk dat de chemische en biologische samenstelling van ons brein ook (voornamelijk) gevormd wordt door onze ervaringen. Als je een geliefde verliest, zorgt dat voor langdurige gevoelens van somberheid. Het is absurd om deze gevoelens te bespreken in het kader van een ‘chemical imbalance’. Net als dat het absurd is om te claimen dat diepe rouw geen biologisch substraat zou hebben. Ons brein is een intermediair tussen onze biologie en onze ervaringen en als er iets mis is met ons brein kan de oorzaak in een van beiden liggen of in de interactie en de oplossing dus in potentie ook.
Het beste bewijs voor de werkzaamheid van een medicijn kan worden geleverd door zogenaamd ‘placebogecontroleerd gerandomiseerd dubbel blind’ onderzoek. Dat betekent dat patiënten door het lot (gerandomiseerd) worden toegewezen aan een behandeling met het werkzame middel of een placebo, terwijl noch zijzelf noch de onderzoeker weten wie wat krijgt (dubbel blind).
Het eerste probleem is dat vrijwel alle antidepressiva duidelijk merkbare bijwerkingen geven en dat de patiënten daardoor weten dat ze het actieve middel krijgen. Bijwerkingen versterken ook een placebo-effect dat deze pillen bovenop een eventuele biologische werking hebben. Verder heeft de farmaceutische industrie er alles, maar dan ook werkelijk alles aan gedaan om studies die weinig effect of ernstige bijwerkingen lieten zien onder het tapijt te vegen. De British Medical Journal heeft dit in detail gereconstrueerd en een alarmerend persbericht doen uitgaan.
Als we op een rijtje zetten wat we dan wel denken te weten (nog steeds is niet alles vrijgegeven) dan concludeert het geneesmiddelenbulletin van Dick Bijl dat er bij lichte en matige depressie nauwelijks voordeel is, maar bij ernstige depressies wel.
Dat weet je dus niet, want je hebt het niet getest ten opzichte van een placebobehandeling. We kunnen alleen in grote groepen uitmiddelen dat het in de antidepressivagroep beter gaat dan in de placebogroep. Ook in de placebogroep zijn er mensen die spectaculair verbeteren. Bij depressie-onderzoek verbetert ongeveer 40 procent van de patiënten in de placebogroep.
Een manier om deze uitspraak wel te kunnen doen is de ‘n of 1 trial’, waarbij je in één patiënt, opnieuw dubbelblind, periodes van placebo afwisselt met periodes van de werkzame stof. Nadeel bij antidepressiva is dat lange op- en afbouwperiodes nodig zijn en dat er beweerd wordt dat je het effect van een middel kunt verliezen door stoppen en herstarten. Ik neig er overigens naar om te denken dat dit erop wijst dat het originele effect berustte op een placebo-effect, maar weet dat niet zeker. Ook kan stoppen met een niet werkzaam, maar verslavend middel leiden tot gevoelens van depressiviteit.
Al het bovenstaande leidt in ieder geval tot de conclusie dat depressiebehandeling maatwerk is en voorbehouden moet zijn aan specialisten (psychiaters dus). De belangrijkste vraag die we voortdurend niet beantwoorden als we verzanden in de discussie over antidepressiva is waarom in een land als Nederland 1 miljoen mensen depressief zijn. Ik geloof gewoonweg niet dat er iets in ons drinkwater zit waardoor onze hersenbiologie in de war is geraakt, maar wel dat er weeffouten in onze samenleving zitten waardoor mensen het leven ervaren als betekenisloos. Diezelfde weeffouten zorgen voor enorme aantallen mensen met angsten, persoonlijkheidsstoornissen, onrust of concentratieproblemen. De farmaceutische industrie heeft goed begrepen dat er een stigma rust op een puur psychische aandoening (‘eigen schuld, zwak’) en reikt mensen de hand door het ‘puur biologisch’ te noemen.
Hoewel dat in een minderheid van de gevallen terecht is (en dat wil ik niet bagatelliseren), ontneemt het de meerderheid van de patiënten de mogelijkheid om de echte oorzaken voor de psychopathologisering van de maatschappij bespreekbaar te maken. Ik zou die mensen de hand willen reiken door te zeggen dat hun probleem ons aller probleem is. Zij zijn het zichtbare deel van de ijsberg, waar wij allemaal deel van uitmaken. Hierover moet nou eens een ‘brede maatschappelijke discussie’ gevoerd worden.
Mijn voorzet voor die discussie: onze prestatiecultuur, slavenmoraal en risicoregelreflex leiden tot een zingevingswoestijn met daarboven een ‘marketing fata morgana’ van het gelukkige leven via consumentisme. Als we ontdekken dat deze fata morgana onbereikbaar is, vervangen we haar voor die van de farmamarketing en een gelukkig leven via pilletjes.
