De verantwoordelijke instanties hebben “onvoldoende” gehandeld bij de om het leven gekomen veertienjarige Luciano Ligthart in een instelling op de Veluwe. Dat constateren de Inspecties van Jeugdzorg en Gezondheidszorg in een vertrouwelijk rapport over zijn dood, in het bezit van het ANP.
De jongen overleed in juni 2016, volgens de instanties door zelfdoding. Nabestaanden betwijfelen die doodsoorzaak vooralsnog en betreuren het dat de betrokken inspecties en de politie geen nader onderzoek hebben gedaan naar andere scenario’s.
De inspecties stellen in hun rapport vast dat het beleid ter voorkoming van zelfdoding bij De Hoenderloo Groep in Deelen onvoldoende is. Ook de evaluatie na de zelfmoord in de instelling is onvoldoende geweest. Zo was bij een gesprek over oorzaak en gevolg niet de behandelend psychiater aanwezig, die eerder had geoordeeld dat het risico op zelfdoding “redelijk gering” was.
De advocaat van de nabestaanden, Sébas Diekstra, is kritisch op de uitkomsten van het onderzoek. Volgens hem “is niet gebleken dat alle relevante feiten en omstandigheden bij het onderzoek zijn betrokken”. Zo lijkt er onder meer niet te zijn gekeken naar de periode waarin Luciano alleen is gelaten, zegt hij.
De jongen zou op de dag van overlijden meer dan een uur alleen zijn gelaten op zijn kamer in de instelling voor gespecialiseerde jeugdzorg voor jongeren met complexe gedragsproblemen. Volgens voorschrift zou hij ieder kwartier moeten worden gecontroleerd.
Evenmin zou zijn gekeken naar andere relevante feiten. Tussen de spullen van de jongen zouden concrete aanwijzingen zijn gevonden voor een mogelijke seksuele relatie met een volwassen man binnen de muren van de instelling. Voor de nabestaanden is niet duidelijk is of dat enige rol heeft gespeeld bij het overlijden en of dat nog verder is onderzocht.
“Er wordt ook klakkeloos van zelfdoding uitgegaan, terwijl de nabestaanden geen enkele onderbouwing hebben gezien”, zegt hun raadsman. Zij willen volgens hem weten hoe er onderzoek is gedaan naar de toedracht van zijn overlijden. Zonder dat onderzoek willen zij zelfdoding niet zonder meer als doodsoorzaak aannemen.
(ANP)
