De wet BIG II heeft de gemoederen en de pennen weer goed bezig gehouden de afgelopen weken. Serieuze opiniestukken hier, moddergegooi daar. Belanghebbenden worden bestookt met een hausse aan petities en enquêtes. Vooralsnog lijken deze middelen hun vruchten af te werpen voor de aanzienlijke schare ontevreden verpleegkundigen. Het manifest van het actiecomité heeft zijn 6000ste handtekening in ontvangst mogen nemen. Laten we hopen dat daar op zijn minst nog eenzelfde aantal bijkomt om een overduidelijk signaal af te geven, namelijk dat die overbodige en onrust zaaiende wet van dezelfde tekentafel afgeveegd moet worden als waarop die, zonder raadpleging van de écht belanghebbenden, ooit geschetst is.
De vakbonden zwichtten onder de druk van de actievoerende verpleegkundigen. Blijkbaar vertellen die verpleegkundigen een plausibel verhaal, waar nu voor de verandering wel eens naar geluisterd wordt. Er vindt een heuse kentering plaats. Ineens zijn daar de NU’91, FNV en CNV, die – toch wel een tikkeltje verbazingwekkend – vrij plotseling en vol overgave het einde van de wet BIG II prediken. Laten we het maar houden op ‘beter laat dan nooit’.
Onlangs heeft de directrice van de beroepsvereniging (V&VN) ook nog eens aangekondigd dat ze opstapt. Het bestuur van deze vereniging was reeds demissionair. Hopelijk gaat er nu een frisse wind door de beroepsvereniging waaien, zodat er weer een gedragen en slagvaardige vertegenwoordiging van de beroepsgroep komt. Sonja, je wordt bedankt! Ik laat het even aan de lezer over of dit oprecht of cynisch opgevat mag worden. Het was weliswaar onvermijdelijk, maar toch een moedig besluit. Altijd de eer aan jezelf houden. Minister Bruins was al zo goed als om. Als de beroepsgroep bij nader inzien geen wet nodig heeft dan doen we het toch zonder, zo merkte hij eerder op. Beetje jammer van die tumultueuze zomer, maar ach, wijsheid komt met de maanden.
Wie moeten we nu nog overtuigen van het feit dat de wet BIG II niet de juiste oplossing voor de verpleegkundige functiedifferentiatie is? Nou, vooral de Brancheorganisaties Zorg (BoZ), zoals Maartje Goverde terecht al opmerkte in Zorgkrant.nl.
Waarom blijft het zolang stil in de hoek van de werkgevers? Wie het weet mag het zeggen. Omdat ze eerst de verkenningsperiode van de heer Rinnooy Kan willen afwachten? Misschien. Of omdat ze bang zijn dat de mooi verpakte kans op bezuinigingen alsnog in rook zal opgaan?
Het was natuurlijk wel een fraaie manoeuvre: akkoord gaan met nieuwe verpleegkundige beroepsprofielen, verpleegkundigen oproepen om niet meer aan die profielen te tornen, tussen de regels door de financiële verantwoordelijkheid voor het plan BIG II bij het Ministerie van VWS leggen en dan even in de media vertellen dat je noodlijdend bent en 200 miljoen extra zakgeld nodig hebt, hetgeen een goede rechtvaardiging mag zijn voor reorganisaties en herstructureringen, waardoor je, volgens de zogeheten ‘driedubbele redelijkheidstoets’, mag besluiten om de salarissen van het (verpleegkundig) personeel aan te passen. Maar misschien is het wijs om me te onthouden van dit soort speculaties en complottheorieën. Dat past niet bij de constructieve houding die ik eerder voorstond, ik geef het toe.
Twee opvallende feiten zijn echter wel, dat de NVZ al in een heel prematuur stadium de voorgestelde, maar nog niet wettelijk vastgelegde beroepsprofielen van FWG-schalen heeft voorzien met een lagere inschaling voor mbo-verpleegkundigen, en dat de BoZ enige tijd geleden voor een ‘beheerste invoering van regieverpleegkundigen in zorgorganisaties’ pleitte. Ook getuige het uitgangspunt van de commissie Meurs, die sprak over ‘een selecte groep’, is het ogenschijnlijk de bedoeling dat nu ook weer niet te veel van die dure hbo’ers tegelijk de ziekenhuizen gaan bemensen. Los van wat hier lokaal in de ziekenhuizen over gezegd is wacht ik nog steeds op iemand die vanuit de politiek of de werkgeversorganisaties met de hand op het hart of met twee vingers van de rechter hand omhoog verklaart dat er geen bezuinigingen met deze BIG II-campagne gemoeid zijn zodat mijn argwaan in dezen hopelijk beteugeld kan worden.
Haaks op het idee van een beperkte hoeveelheid regieverpleegkundigen staat een ander, veel gebruikt, argument dat voorstanders van de wet BIG II aanwenden om de voorkeurspositie van hbo’ers te legitimeren. Dat komt voort uit de RN4CAST-studie van Aiken et al., die in 2014 in de Lancet werd gepubliceerd. Dit betrof een studie in 300 ziekenhuizen in negen Europese landen naar de relatie tussen de bezetting en het opleidingsniveau van verpleegkundigen enerzijds en het sterftecijfer van die ziekenhuizen anderzijds. De conclusie was dat onderbezetting leidde tot een hogere mortaliteit en dat een hoger percentage aan hbo’ers geassocieerd was met een lagere mortaliteit.
Armand Girbes wees eerder op mogelijke tekortkomingen van deze studie (Arts&Auto, 29 juli 2019). Afgelopen week vonden de auteurs van deze studie het blijkbaar nodig om zich tegen deze aantijgingen te verweren. Dat is uiteraard hun goed recht. Ze wisten inderdaad een paar punten van collega Girbes te bestrijden. Jammer alleen dat het hen vooral te doen was om de verdediging van hun onderzoek, niet om de BIG-problematiek. Onze studie bekritiseren: ‘Nee, nee, nee!’ De volledige zorgsector in rep en roer: ‘Dames en heren, succes ermee!’
Overigens blijven er wat mij betreft bezwaren kleven aan deze studie, vooral voor zover die voor de discussie rondom de BIG II-wet wordt gebruikt. De studie toont geen causale relatie tussen opleidingsniveau en patiëntsterfte aan. Het matchen van de opleidingsniveaudata met de mortaliteitscijfers verliep suboptimaal. Verder kan men vraagtekens plaatsen bij de generaliseerbaarheid van de gevonden resultaten. Er is namelijk alleen naar mortaliteit als uitkomstmaat gekeken, bovendien bij een selecte groep patiënten. Wie zegt mij dat deze bevindingen ook van toepassing zijn op alle andere ziekenhuisafdelingen en dat andere uitkomstmaten op overeenkomstige wijze worden beïnvloed door het verpleegkundig opleidingsniveau? Ook kan men zich afvragen waarom in Noorwegen, waar met 100 procent bachelor-verpleegkundigen wordt gewerkt, het mortaliteitscijfer hetzelfde is als in Nederland, waar 16-68% van de verpleegkundigen bachelor is. Het lijken mij toch verder redelijk vergelijkbare landen (op de fjorden na dan).
Nog een saillant detail: in deze studie ging het, voor zover ik heb kunnen achterhalen, om postoperatieve, waarschijnlijk grotendeels geprotocolleerde en niet bijzonder hoog-complexe zorg voor patiënten, die reguliere chirurgische ingrepen ondergingen. Het merendeel van die patiënten (57%) had namelijk geen bijkomende gezondheidsproblemen (comorbiditeit), iets wat in het wetsvoorstel expliciet als voorbeeld van complexe zorg wordt genoemd. Oftewel: dit zou naar de letter van de wet zorg zijn die volledig zelfstandig door mbo-verpleegkundigen kan worden uitgevoerd! Stel nou dat de resultaten van deze studie als valide kunnen worden beschouwd en ze ook nog eens generaliseerbaar naar de hele gezondheidszorg zijn. Dan zou de implicatie voor de praktijk zijn dat overgegaan moet worden op 100% bachelor-verpleegkundigen. Je wilt uiteraard zo laag mogelijke sterftecijfers. Nou, vaarwel dan MBO, het waren 40 fantastische jaren.
Het creëert in het huidige tijdsgewricht wel een duivels dilemma: dezelfde studie toont namelijk ook aan dat verpleegkundige onderbezetting leidt tot meer sterfte. Met het afserveren van mbo’ers (en inservice opgeleide verpleegkundigen) en het verplicht laten bijscholen van iedereen tot hbo-niveau zullen de reeds bestaande personeelstekorten schrikbarend hoog worden in de komende jaren. Ook geen aantrekkelijk vooruitzicht. En we moeten ook nog enkele vrijwilligers vinden die de aanvullende scholing en het salaris van al deze duurdere werknemers willen bekostigen. Wie meldt zich?
Tenslotte wil ik nog graag opmerken dat – net zo min als minister Bruins, de heer Terpstra en mevrouw Meurs dat konden – ook deze studie geen steekhoudende argumenten aandraagt om verpleegkundige functiedifferentiatie per se in een wet te verankeren.
En dan hebben we natuurlijk ook nog de voorstanders van de wet BIG II vanuit de hbo-lobby. Voordat daar twijfel over komt te bestaan: ik kan me prima vinden in het faciliteren van hbo’ers bij het vinden van ruimte binnen het verpleegkundig vakgebied om zich, naast de directe patiëntenzorg, deels toe te leggen op vakoverstijgende competenties, zoals verpleegwetenschappelijk onderzoek, evidence-based practice (EBP) en leidinggevende taken. Daar zijn ze immers voor opgeleid. Maar we moeten echt af van het idee dat hbo’ers uitsluitend voor deze bevoegdheden in aanmerking mogen komen. Elke verpleegkundige, die voldoende kennis, ervaring en interesse heeft en een curriculum vitae kan overhandigen, waarop de (be)nodig(d)e competenties staan vermeld, moet ook mee kunnen dingen naar de desbetreffende functie.
Afgelopen week werd een interview gepubliceerd waarin een lector van een Hogeschool in het noorden des lands haar zegje mocht doen. In die hoedanigheid heb je natuurlijk al de schijn van belangenverstrengeling tegen. Maar goed, daar probeer ik doorheen te kijken. Op eufemistische, retorisch fraaie, doch inhoudelijk tenenkrommende wijze schildert ze in haar bijdrage de mbo-verpleegkundigen af als een soort ‘basisverpleegkundigen’ die zich vooral bij hun leest dienen te houden. Ik citeer:
“De mbo-verpleegkundige is een goed opgeleide verpleegkundige die uitstekend past in de dagelijkse praktijk in de huidige verpleegkundige functies en die daarvoor gewaardeerd moet worden.”
Uhum. Zucht. Ze weet het zelfs zodanig mooi te brengen dat we echt niet hoeven te vrezen voor de-dienst-uitmakende bachelors:
“De hbo-verpleegkundige heeft wat mij betreft daarmee veel meer een dienende rol.”
Ze vervolgt met de opmerking:
“Een andere misvatting is de gedachte dat ervaren verpleegkundigen een aanvullende opleiding zouden moeten doen om verpleegkundige te kunnen blijven. Daarvan is geen sprake. Alleen wanneer je in die nieuwe hbo-functie wil gaan werken, kun je dat doen wanneer je dat zou willen.”
Hello, Earth to the Moon! Dat is nu juist waar de hele discussie om gaat. Dat je dus niet per se een aanvullende opleiding hoeft te volgen, indien je die nieuwe functie (regieverpleegkundige) ambieert, in het geval je reeds beschikt over veel kennis, ervaring en eerder verworven competenties (EVC). Verder wordt er gesuggereerd om nóg meer functies te definiëren: naast bachelor-verpleegkundige ook mbo-verpleegkundige en inservice-verpleegkundige. Dat zullen de patiënten vast waarderen, een nóg onoverzichtelijkere keur aan ‘poppetjes’ aan hun bed: verzorgenden, ondersteunend personeel, drie soorten verpleegkundigen, coassistenten, senior coassistenten, ANIOS, AIOS, fellows, stafleden, hoogleraren, arts-onderzoekers. Mooie lijst.
Het interview eindigt met de zin:
“Het belangrijkste argument is daarbij dat de Wet BIG II zowel de zorg, de beroepsgroep en het behoud van alle verpleegkundigen ten goede komt.”
Pardon? Dat is geen argument, maar een stelling. De argumenten voor deze stelling zouden hierna moeten volgen, maar helaas was het interview toen afgelopen.
Ik blijf erbij: géén wet BIG II, géén nieuwe beroepsprofielen – in ieder geval niet de voorgestelde profielen, waarin een (hiërarchisch) onderscheid wordt gemaakt tussen mbo’ers en hbo’ers op basis van (complexiteit en voorspelbaarheid van) directe patiëntenzorg – maar functiedifferentiatie geregeld door de beroepsgroep in samenwerking met een gedragen beroepsvereniging.
Bianca Buurman (Hoogleraar acute ouderenzorg Amsterdam UMC en nurse practitioner, De Volkskrant, 5 sept. 2019) en Jacqueline Kasten (Directeur KinderThuisZorg; via Linkedin) lieten recent weten waar het echt om gaat, als je adequate verpleegkundigen voor het vak wilt behouden: goede positionering en professionalisering van verpleegkundigen. Ik kan daar nog wel een paar ‘p’s’ aan toevoegen: participatie bij besluitvorming, perspectieven ten aanzien van de carrière, passende (en dus geen overbodige administratieve of oneigenlijke) taken en prijzen (dat wil zeggen erkenning door artsen en leidinggevenden).
Nu nog via de Cao-onderhandelingen voldoende ‘pecunia‘ veilig stellen om dit alles te realiseren en de kwaliteit van zorg hoog te houden!
