Vanaf 1 december is het aantal testen opgeschaald om meer zicht te krijgen op de verspreiding van het coronavirus. Mensen met én mensen zonder klachten worden getest, terwijl eerder het devies was dat mensen zonder klachten niet getest moeten worden. Tijdens de persconferentie van 4 februari 2021 herhaalde demissionair minister-president Mark Rutte deze oude boodschap (hij heeft zelf nog nooit een coronatest gedaan): “De regel is dat je niet hoeft te testen als je geen klachten hebt. Dat geldt voor u en dus ook voor mij.”
Echter, kinderen zonder klachten op lagere en middelbare scholen moeten wél worden getest willen ze na vijf dagen in plaats van tien dagen quarantaine weer naar school kunnen. Tot 15 maart 2021 loopt een consultatieronde voor een wetsvoorstel dat een negatief testresultaat nodig is om deel te kunnen nemen aan sport- en jeugdactiviteiten, culturele evenementen, het bezoeken van musea, restaurants en horeca. In deze beoogde nieuwe wet wordt het mbo- en hbo-onderwijs geschaard onder de niet essentiële voorzieningen.
De steeds strengere maatregelen zijn voor de burger moeilijk te volgen. Op 23 februari 2021 communiceerden diverse leden van de gedragsunit van het RIVM dat het coronabeleid de burger te weinig perspectief biedt. De externe adviseurs zien een afnemende trend in het draagvlak voor het opvolgen van de coronamaatregelen. Deze trend zet zich voort nu professor van Dissel tijdens de technische briefing op 10 maart 2021 heeft beaamt dat de Infectie Fatalitiets Ratio (IFR) van het SARS-CoV-2 virus van 0,23 % in de orde van grootte ligt van de IFR van het influenzavirus.
Inmiddels is Nederland al meer dan twee maanden in lockdown vanwege de opkomende Britse variant die veel besmettelijker zou zijn. Tot op heden blijkt dat niet uit de cijfers. Sinds enkele weken daalt het percentage positieve testen en ook IC-opnames met Covid19 blijven rond de 600 bedden. De strenge coronamaatregelen hebben voor een groot deel van de bevolking een negatieve impact op gezondheid, welzijn en inkomen. Openheid en transparantie over testen, data en rekenmodellen die de basis vormen voor het bepalen van het beleid worden met de dag belangrijker om onnodige schade te voorkomen.
Volgens het OMT en kabinet is versoepeling van de maatregelen enkel mogelijk wanneer over gegaan wordt op een intensief screeningsregime. Vanaf 1 december 2020 is de testcapaciteit exponentieel gegroeid en zijn nieuwe soorten (snellere) testen toegevoegd. Scholen en bedrijven zijn, onder druk om te kunnen heropenen, gestart met het gebruik van de sneltesten met de veronderstelling dat de testen betrouwbare resultaten geven of iemand wel of niet besmettelijk is. Op basis van een positieve test wordt besloten dat een kind of volwassene tien dagen in quarantaine moet.
Door wetenschappers wordt gewaarschuwd voor een verminderde betrouwbaarheid van gegevens door gebruik van de snellere testen en het testen van mensen en kinderen zonder klachten (Surkova, 2020, Wise 2020).
Het risico op vals negatieve en vals positieve uitslagen is aanzienlijk gestegen. Variatie in testen en wijze van beoordeling kan ertoe leiden dat bij de ene testlocatie een positief resultaat wordt verkregen en bij de andere testlocatie een negatief resultaat. Het kan zelfs zo zijn dat hetzelfde monster door externe factoren op dezelfde testlocatie verschillende resultaten geeft. (Gill and Gray, 2020)
Tot 1 december was het testbeleid bijna volledig gebaseerd op de PCR-test, de test die als de gouden standaard wordt gezien voor het aantonen van het SARS-CoV-2-virus. De onder noodtoestand goedgekeurde testen verschillen sterk in de mate waarin zij in staat zijn het virus aan te tonen. De detectielimiet kan wel een factor 10.000 verschillend zijn (Arnaout, 2021). De in ons land gebruikte 164 verschillende testkits variëren in aantal en in soort target probes. De target probes corresponderen met een van de manteleiwitten van het virus om de aanwezigheid van het SARS-CoV-2-virus aan te tonen. Testkits kunnen gebruik maken van één, twee, drie of vier verschillende target probes om het SARS-CoV-2 virus aan te tonen. Het gebruik van de soort target probe en het aantal probes heeft invloed op de testuitslag en of eventueel per abuis andere (corona)virussen worden aangetoond. Hoe minder target probes er gebruikt worden, hoe minder betrouwbaar het testresultaat is. In Nederland wordt hoofdzakelijk gebruik gemaakt van een of twee target probes, terwijl in het begin van de pandemie gebruik gemaakt werd van drie target probes.
Een tweede belangrijke variabele is het aantal reactieronden of Ct-waarden dat door het laboratorium gebruikt wordt om het SARS-CoV-2-virus aan te tonen. Over het algemeen zijn er minder reactieronden nodig voor het aantonen van het virus tijdens de periode van klachten. Het is ook bekend dat besmettelijkheid van een virus in sterke mate samenhangt met de aanwezigheid van klachten als neusverkoudheid en hoesten omdat hierbij druppeltjes en aerosolen worden geproduceerd waarin zich besmettelijk virus bevindt. Naarmate de klachten minder worden neemt het aantal virusdeeltjes af en zijn meer reactieronden (hogere Ct-waarden) nodig om het virus aan te kunnen tonen. Een onderzoek van Jaafar et al. (2020) toonde dat bij een Ct-waarde van 25 in 70 % van de monsters virus gekweekt kon worden terwijl dit bij een Ct-waarde van 35 slechts in 3% van de positieve monsters mogelijk was. Ook toonden onderzoeken aan dat het virus niet langer besmettelijk is na acht dagen na het ontstaan van de eerste klachten, mogelijk ten gevolge van de aanwezigheid van de gevormde antilichamen die het virus neutraliseren. Het RNA (dus niet het hele virus) kan echter nog wel veel langere tijd aangetoond worden (CEBM, 2020). In 50% tot 75% van de positieve testresultaten kan de positieve uitslag een oude infectie zijn (Bullard et al, 2020). Dat is dan ook een belangrijke reden waarom de PCR-test uitsluitend bedoeld is om bij mensen met klachten te kunnen analyseren welk virus de klachten veroorzaakt. Voor mensen die geen klachten hebben, heeft deze test geen enkel nut.
In Nederland wordt de Ct-waarde waarop een positieve uitslag nog wordt afgelezen door het laboratorium zelf bepaald. Zo kan een monster door een verschil in Detectielimiet van de gebruikte testen in het ene laboratorium met een Ct-waarde 18 een positief resultaat geven en bij een ander laboratorium met een Ct-waarde 39. Het UMC Utrecht heeft na onderzoek van een groot aantal monsters waarbij aangetoond werd dat 25% van de positieve testen een Ct-waarde hadden tussen de 35 -45 een afkapwaarde van 35 ingesteld.
Naast deze variaties in target probes en Ct-waarden in de PCR-testen die gebruikt worden spelen nog andere variabelen een rol. Externe factoren – zoals monsterafname en transport, vakbekwaamheid van personeel, machines en de laboratoriumomgeving – zijn van invloed op de betrouwbaarheid van de resultaten. Het is dus onduidelijk of bij analyse van een patient monster in verschillende diagnostische centra in Nederland dezelfde uitslagen verkregen worden. Ook is onduidelijk of een monster dezelfde uitslag genereert als deze op dezelfde dag bij een andere teststraat zou zijn afgenomen. Cijfers hiervan zijn niet bekend bij het RIVM.
Uitgangspunt van de World Health Organization (WHO) is dat de testen die gebruikt worden voor surveillance > 80% sensitiviteit (minder dan 20% vals-negatieven) en > 97% specificiteit (minder dan 3% vals-positieven) hebben. De kans op vals-negatief met gebruik van de PCR-test voor mensen met klachten wordt in Nederland geschat op 2 tot 33 %. Voor vals-positief kan dit variëren van 0,5 tot 4%. Nederlandse experts schatten het percentage foutief positieven op maximaal 1%. Hierbij is echter geen rekening gehouden met de foutpositieven bij lage virale lading (hoge Ct-waarden) danwel het testen van mensen zonder klachten.
Sinds 1 december 2020 zijn er naast de PCR-test drie andere soorten testen geleidelijk geïntroduceerd. Deze testen kunnen binnen dertig minuten tot een uur aantonen of iemand al dan niet besmet is met het SARS-CoV-2 virus. Bij de standaardtest duurt dit 24 tot 48 uur. Deze nieuwe testen zijn gevalideerd in vergelijking met de PCR-test met een Ct-waarde van 32 of hoger, waarbij monsters gebruikt werden van mensen met klachten.
De PCRtest (1) wordt door de GGD gebruikt voor het testen van mensen met klachten en het bijbehorende bron- en contactonderzoek en wordt ook gebruikt op andere testlocaties. Een nieuw in Nederland ontwikkelde variant daarop is de LAMP-test (2) die evenals de PCR-test ook RNA detecteert, maar een snellere uitslag geeft. Dan zijn er de zogenaamde sneltesten (3), ook wel antigeentesten genoemd, die aantonen of er viruseiwitten van het virus in neus- en keelslijm zitten. Deze testen zijn minder gevoelig dan de andere testen. Het kan daarom nodig zijn de uitslag te bevestigen met een PCR-test of LAMP-test of een herhaling van de sneltest. Tot slot is er de in Nederland ontwikkelde ademtest (4), die alleen aantoont dat iemand geen corona heeft. Dit betreft een voorscreeningstest. Bij een positieve uitslag is een herhaling met een van de andere testen gewenst.
Het RIVM heeft op haar website een tabel opgenomen welk type testen je kunt verwachten wanneer je getest wordt. De laatste versie is van 17 februari 2021. Het is niet mogelijk om zelf te kiezen voor een bepaalde test. In de tabel wordt aangegeven wanneer een vervolgtest nodig is.
Uit diverse onderzoeken blijkt dat de verschillende ‘snelle’ testen vaak niet aan de door de WHO vereiste sensitiviteit en specificiteit kunnen voldoen en dus niet geschikt zijn voor surveillance. De Amerikaanse Food en Drug Administration en de Center of Disease Control erkennen dat snelle testen tot onjuiste kunnen leiden. Zo kan het zijn dat bij bijvoorbeeld een test met een specificiteit van 98% en een virusprevalentie van 0,1% slechts 4% van de positieve uitslagen correct blijkt te zijn.
Niet alleen meer vals-negatieve en vals-positieve resultaten kunnen voorkomen bij gebruik van de snelle testen. Ook andere factoren kunnen de testresultaten beïnvloeden. Het gebruik van de snelle LAMP-test vraagt in verband met een bewerking van het monster op locatie om een specifieke veiligheid en infrastructuur in een teststraat. Ook het afnemen en uitvoeren van de sneltesten in scholen en bedrijfsgebouwen vraagt om extra veiligheidsmaatregelen. Het virus kan zich immers verspreiden door een onveilige manier van monsterafnames, maar dat geldt ook voor andere in de luchtwegen aanwezige bacteriën en virussen. Een voorbeeld daarvan is de Coronatestservice, die onlangs op verzoek van de Inspectie van Volksgezondheid en Jeugd stopte met het afnemen van sneltesten omdat de veiligheid voor de uitvoering onvoldoende geborgd was. Onderzoek gepubliceerd in The Journal of Diagnostics toont aan dat – evenals bij de PCR-test en LAMP-test – bij gebruik van sneltesten een positief resultaat door aanwezigheid van andere seizoensgebonden coronavirussen (die al jaren voorkomen) mogelijk is. Daarnaast is voor deze testen veel meer personeel nodig dan voor een analyse via de PCR-testen, terwijl er een tekort is aan zorgpersoneel.
Het grotere risico op vals-negatieven en vals-positieven bij gebruik van ‘snelle’ testen roept veel vragen op. Om die reden is het belangrijk om te weten hoe de data die op het coronadashboard gepresenteerd worden tot stand zijn gekomen. Data die ook gebruikt worden voor rekenkundige modellen, zoals bijvoorbeeld de bekende R-waarde.
Een nog veel belangrijker verandering in het beleid dat vanaf 1 december wijzigde is het beleid om mensen en kinderen zonder klachten te testen. Dit betekent in verhouding meer vals-positieven. Het RIVM waarschuwde zelf voor dit risico in een notitie van 30 november 2020. Bij een lage prevalentie zijn er meer vals-positieve uitslagen dan terecht positieve uitslagen. Massaal testen levert verhoudingsgewijs dus veel vals-positieve uitslagen op. Het RIVM meent dit te ondervangen door dubbel te testen. Dus niet alleen de negatieve sneltesten worden dubbel getest, maar ook positieve PCR-testen.
Door de fabrikanten van de PCR-testen en van twee van de drie antigeentesten wordt aangegeven dat de testen alleen bedoeld zijn voor de diagnostiek van mensen met klachten. Ook geven ze aan dat een positief resultaat niet betekent dat er geen andere oorzaken kunnen zijn voor de klachten omdat in geval van virale infecties vaak co-infecties voorkomen. Het Cochrane-artikel Universal screening for SARS-CoV-2 infection: a rapid review komt tot een vergelijkbare conclusie. Meer studies zijn nodig om het gebruik van snelle testen, gecombineerde testen en herhaalde screening te evalueren. Meer onderzoek is nodig naar referentiestandaarden met een grotere nauwkeurigheid dan de PCR test.
Alle vanaf 1 december in gebruik genomen nieuwe (snelle) testen zijn gevalideerd ten opzichte van de PCR-test voor mensen met klachten; het aantal vals-positieven in deze snelle testen zal voor mensen zonder klachten mogelijk nog hoger liggen dan bij gebruik van PCR-testen. Het RIVM geeft in haar notitie van 30 november 2020 aan dat het niet bekend is hoe de testen functioneren voor mensen zonder klachten. Hoeveel mensen zonder en hoeveel mensen met klachten momenteel getest worden is niet inzichtelijk. Er zijn dus zoveel onduidelijkheden en risico’s dat er grote vraagtekens gesteld kunnen worden bij het uitrollen van de grootschalige testsurveillance en het accorderen van een wet waarmee het testen indirect verplicht wordt. Wanneer niet bekend is hoe data tot stand komen en hoe betrouwbaar de data zijn, is het onverantwoord om op basis daarvan beleid te vormen.
Het is beter dat de overheid per direct alleen mensen met klachten via de huisarts laat testen. De huisarts kan bepalen of de klinische symptomen gerelateerd kunnen zijn aan Covid-19 en een PCR-test aanvragen. Surveillance door het testen van mensen en kinderen zonder klachten kan onnodig veel schade veroorzaken. Onderzoeken hebben aangetoond dat volwassenen zonder klachten en kinderen nauwelijks bijdragen aan de verspreiding van het virus. Het testen van 36.000 kinderen is überhaupt van geen enkele toegevoegde waarde omdat de sensitiviteit van de sneltesten aanzienlijk lager is in kinderen. De kans op vals positieven is zeer groot omdat de prevalentie van het SARS-CoV-2 virus in kinderen laag is. Vele onderzoeken hebben aangetoond dat de transmissie van het SARS-CoV-2 virus van kind naar kind en kind naar volwassene nauwelijks voorkomt. De mentale schade, het herhaaldelijk nemen van swabs in een kwetsbare kinderneus en een dreigend risico op thuisonderwijs leidt tot onnodige schade.
Transparantie over de data die de overheid gebruikt en verspreidt is hard nodig om het vertrouwen met de samenleving te herstellen. Verduidelijking over hoe, waarom en op basis waarvan tot besluiten wordt gekomen zijn hierin belangrijk. Het is bijvoorbeeld op dit moment niet duidelijk welke data afkomstig zijn van welke testen en hoeveel van de mensen die getest werden wel of geen griepklachten hadden. Het is daardoor ook niet duidelijk hoeveel mensen daadwerkelijk een besmettelijk virus bij zich dragen. Omdat inmiddels mensen dubbel getest kunnen worden is het tevens belangrijk om te weten welke data worden opgenomen in het landelijk datasysteem en, in het geval van een positief en een negatief testresultaat, hoe deze verwerkt worden in de data. Kortom: veel onduidelijkheid en een belangrijk vraagstuk omdat de huidige lockdown een schadelijke keerzijde heeft die zich steeds pregnanter begint af te tekenen in de maatschappij.
De huidige grootschalige surveillance zoals deze momenteel wordt uitgerold is een verspilling van geld. Temeer omdat het RIVM zelf in haar notitie van 30 november 2020 schrijft: “Er zijn echter geen gegevens over de effectiviteit van grootschalig testen op het terugdringen van de verspreiding van het virus in de Europese context bekend.”
Berekeningen van RTL Nieuws toonden aan dat het testbeleid van 1 januari tot 1 maart 2021 op volle capaciteit 1 miljard euro kost. De kosten aan onnodig ziekteverzuim door vals-positieve testresultaten zijn na 1 december eveneens exponentieel gestegen. De wet voor het kunnen overleggen van negatieve testresultaten om toegang te verlenen tot niet-essentiële voorzieningen is niet gestaafd op wetenschappelijke evidentie. Iemand met een negatieve test kan evengoed een besmettelijk virus dragen en iemand met een positieve test kan onterecht niet toegelaten worden.
Met het zomerseizoen in aantocht is het tijd voor een andere wending. Het SARS-CoV-2 virus is een seizoensgebonden virus en kan niet overleven bij hogere temperaturen en UV-licht. Daarom kunnen binnenkort alle maatregelen versoepeld worden. De verantwoordelijkheid van de arts en de burger voor een gezonde samenleving worden in ere hersteld. Diagnostische testen zijn aanvullend aan de klinische diagnostiek door een arts, zoals oorspronkelijk bedoeld. Zo ontstaat inzicht hoe vaak infecties met het SARS-CoV-2 virus voorkomen en hoe het virus zich verspreid. Betrouwbare data kunnen de angst en stress verminderen en onnodige schade van iedere kwetsbare burger voorkomen, de weg naar een goede gezondheid voor iedereen.
