Prof. dr. Paul van den Berg is al ruim 30 jaar actief als medisch specialist op de intensive care, en hij ageert al net zo lang tegen de verkwisting in de Nederlandse gezondheidszorg: “De zorgkosten in Nederlandse ziekenhuizen kunnen met 50 procent omlaag.”
Aan de hand van de vijf belangrijkste misstanden legt Van den Berg, voorheen hoogleraar intensive care aan het LUMC Leiden en op dit moment werkzaam in het Gemini Ziekenhuis in Den Helder, uit hoe het komt dat Nederlanders een veel te groot deel van hun inkomen kwijt zijn aan de zorg én wat volgens hem de oplossing is voor dit probleem.
Van den Berg bedacht een systeem waarmee de kwaliteit van zorg heel precies gemeten kan worden. Hij noemt zijn systeem MeQuCo, een afkorting voor Medical Quality Control.
Met gepaste trots laat hij zijn systeem zien aan de hand van een patiënt met een zware longontsteking: “Je ziet aan de grafiek dat de behandeling in eerste instantie goed gaat, maar dan treedt een complicatie op.”
De grafiek duikt inderdaad direct naar beneden. “Deze man is net 30, die komt er wel weer bovenop zoals je ziet, maar door dit systeem kunnen we zo’n complicatie de volgende keer voorkomen. Normaal was dit probleem nooit aan het licht gekomen.”
Van den Berg haalde de inspiratie voor zijn systeem uit de auto-industrie, waar volgens hem veel efficiënter met kwaliteitsvraagstukken wordt omgegaan: “Waarom hebben we zulke fantastische auto’s en zulke slechte zorg?”, vraagt Van den Berg zich hardop af.
Hij geeft zelf het antwoord: “Bij Toyota kijken ze naar wat er wél goed is aan de auto. In de zorg kijken we alleen naar wat er fout gaat, hoeveel doden vallen er? Hoe vaak gaat een operatie mis? In de auto-industrie bepalen ze de kwaliteit van een auto echt niet alleen aan de hand van de vraag hoe vaak het remsysteem plotseling faalt?”
Volgens Van den Berg begint het probleem bij het beeld dat Nederlanders hebben van gezondheidszorg: “De gemiddelde patiënt baseert zijn beeld van de gezondheidszorg op sensatiejournalistiek en soapseries. Sensatiejournalisten hebben baat bij grootse doorbraken in de gezondheidszorg. Is het gelukt om een worm twee keer zo lang te laten leven? Dan moet dat binnenkort met mensen ook lukken!”
“De gemiddelde patiënt die gereanimeerd wordt in soapseries is 28 jaar oud, aantrekkelijk, vrouw en blond. Bij deze reanimaties zijn slechts twee mogelijkheden: de patiënt gaat dood of herstelt volledig. Neurologische schade bestaat niet.”
“Hierdoor hebben patiënten een onrealistisch beeld van de mogelijkheden die een ziekenhuis biedt. Niet behandelen is geen optie, een patiënt wil helemaal niet horen dat hij het beste kan afwachten, hij wil behandeld worden en kerngezond weer naar huis lopen, net als de aantrekkelijke blonde vrouw uit Grey’s Anatomy.”
Voor de portemonnee van medisch specialisten is het onrealistische beeld van de gezondheidszorg allerminst een probleem.
“Medische specialisten worden niet betaald om de gezondheid van een patiënt te verbeteren, ze worden betaald om de patiënt te behandelen, of dat nou goed of slecht gaat. Alle medische handelingen die worden verricht leveren geld op.”
De financiële prikkel om op de juiste manier te behandelen, is volgens Van den Berg totaal afwezig: “Als een arts een longontsteking op de juiste manier behandelt, dan levert dat uiteraard geld op. Prima. Maar als hij een fout maakt, dan levert dat nog meer geld op omdat de complicaties die daaruit voortvloeien ook behandeld moeten worden.”
“Is er eigenlijk niet zo veel aan de hand met de patiënt en wordt hij toch behandeld, dan wordt er ook geld verdiend. Wordt hij onterecht niet behandeld, dan treden er onherroepelijk complicaties op, die óók behandeld moeten worden. Het enige dat geen geld oplevert is een juiste constatering dat de patiënt niets mankeert, maar dat wil de gemiddelde patiënt helemaal niet horen.”
De afwezigheid van een financiële prikkel om de gezondheid van de patiënt te verbeteren werkt volgens Van den Berg impliciet fraude in de hand:
“Geïndiceerde behandeling, overbehandeling, verkeerde behandeling, gevolgen van onderhandeling en complicaties van al deze behandelingen worden vergoed. Hoeveel zinloze behandelingen worden uitgevoerd is ook voor insiders volstrekt onbekend, maar kan volgens Amerikaans onderzoek oplopen tot 40 procent van alle behandelingen.”
“Eén ding is zeker: alles wordt vergoed. Als een specialist alleen goede behandelingen uitvoert, zijn de financiële nadelige gevolgen voor zijn rekening. Een pervers systeem!”
De rol van de zorgverzekeraars is volgens Van den Berg dubieus:
“In Nederland is het zo geregeld dat de zorgverzekeraar verantwoordelijk is voor de kwaliteit en de toegankelijkheid van zorg. Het idee is om zorgverzekeraars met elkaar te laten concurreren door middel van marktwerking, maar daarvan is geen sprake: na de invoering van dit systeem zijn al die kleine zorgverzekeraars binnen de kortste keren met elkaar gefuseerd en geworden tot de gigantische clubs die we allemaal kennen.”
Van den Berg wordt boos als het gaat over de rol van de NMA:
“Ze lagen te slapen! Hun rol was hierin totaal verwaarloosbaar, alle fusies zijn kritiekloos geaccepteerd. Zorgverzekeraars hebben geen belang bij goedkopere zorg, en door de afwezigheid van concurrentie kunnen de kosten onredelijk hoog worden gehouden.”
“Zorgverzekeraars zijn schadeverzekeraars en handelen het lijden van patiënten zo af: de premie wordt berekend op basis van verwachte schade, gemaakte onkosten en gewenste winst. De premies zijn bij alle verzekeraars dus gelijk, prijsafspraken zijn zelfs niet nodig als je allemaal uit bent op dezelfde winstmarge. Een perfect businessmodel.”
Is er dan geen orgaan dat ziekenhuizen controleert op de kwaliteit van zorg?
“Jawel, maar de controle spitst zich slechts toe op de extreme gevallen. Ziekenhuizen worden maar op één aspect beoordeeld, en dat is de mortaliteit: hoeveel mensen overlijden er jaarlijks in een bepaald ziekenhuis? De killcount is een volstrekt ongeschikte indicator om de kwaliteit van zorg te beoordelen.”
“Bij het overgrote deel van de opnames is er helemaal geen sprake van een kans op overlijden, maar dat betekent niet dat er geen fouten gemaakt kunnen worden. Bovendien is het overlijden van een patiënt vaak helemaal niet het gevolg van een medische fout, sommige mensen zijn nou eenmaal niet meer te redden.”
Alle fouten die buiten het extreme geval van overlijden worden gemaakt vallen dus buiten de radar: “Een patiënt van 60 jaar oud, die na operatie een aantal uur onder narcose is, waarbij door nalatigheid een tijdelijke verlaging van de bloeddruk over het hoofd wordt gezien, zien we niet als probleem, want dat overleeft hij wel.”
“De complicatie wordt niet eens gemeld, terwijl het wel degelijk schade kan opleveren, zoals geheugenverlies. Pas als patiënten door fouten overlijden wordt er aan de bel getrokken, verder wordt je nooit op het resultaat van een behandeling afgerekend, letterlijk en figuurlijk.”
Zorgverzekeraars en specialisten houden elkaar in een houdgreep:
“Een zorgverzekeraar beheert geldstromen maar ontbeert de kennis en controle over een medisch specialistisch bedrijf. De specialist bezit kennis en controleert daarmee uitgaven. In een normaal bedrijf worden inkomsten en uitgaven door een instantie beheerd en gecontroleerd. Financieel zorgen beiden dat zei hun schaapjes op het droge hebben.”
“De patiënt speelt in dit spel geen enkele rol, en mag de rekening betalen zonder te weten wat hij daarvoor krijgt. Een vergelijkbaar probleem doet zich voor in de relatie tussen Raad van Bestuur en specialisten.”
“De Raad van Bestuur bestaat uit bedrijfseconomen en managementstrategen van Nyenrode en soms dokters, die, zoals dat tegenwoordig heet, zijn uitgekeken op hun vak en op zoek naar nieuwe uitdagingen. Slimme jongens, maar ze hebben geen verstand van geneeskunde.”
“Dit terwijl ze wettelijk verantwoordelijk zijn voor de geleverde kwaliteit van zorg. Het enige wat een Raad van Bestuur doet is sturen op kosten en er op toezien dat de kosten die het ziekenhuis maakt worden gedekt door de opbrengsten.”
“De specialist is hier niet in geïnteresseerd. Zijn belang is zoveel mogelijk behandelen, dus verdienen. De kosten zijn voor rekening van het ziekenhuis. Met andere woorden: het ziekenhuis is een bedrijf waarin we hebben geregeld dat de belangrijkste partijen, management en specialisten, tegenstrijdige belangen hebben.”
Volgens Van den Berg is het zinloos om onder de huidige omstandigheden een kosten-batenanalyse te maken:
“Er bestaat daarom ook geen solide kostprijsberekening van een behandeling. De prijs van een behandeling is op drijfzand gebaseerd. Alle prijzen zijn het resultaat van creatief boekhouden, de fraude waarover de publieke discussie nu gaat is daarbij een minor problem”
Als de misstanden echt zo groot zijn, waarom grijpt de politiek dan niet in? Volgens Van den Berg ontwijken politici het thema uit angst voor hun eigen carrière:
“Stemmenwinst is op korte termijn niet te behalen, want simpele oplossingen die direct resultaat opleveren zijn er niet. Het afbraakrisico is groot en tegenwerking van alle belanghebbenden is gegarandeerd. Zij varen wel bij het in stand houden van de bestaande situatie.”
“Een politicus die écht beleid wil veranderen speelt met vuur, als ik op een autoritaire wijze beweer dat ergens in Nederland één iemand is overleden vanwege het nieuwe beleid, dan is de carrière van de politicus over. Twitter werkt daarvoor prima.”
Het grootste probleem in onze gezondheidszorg is dat we de sector behandelen alsof er sprake is van marktwerking, terwijl daar op dit moment geen sprake van is, concludeert Van den Berg:
“Wij hebben geen concurrentie en we worden er niet op afgerekend als we slecht presteren, sterker nog: we krijgen er extra voor betaald.”
Haast triomfantelijk vervolgt hij zijn betoog:
“We moeten artsen gaan betalen op basis van de reële gezondheidswinst die hij bij een patiënt tot stand brengt. Het is heel simpel: we kunnen, met behulp van mijn meetsysteem, als een patiënt het ziekenhuis binnenkomt heel nauwkeurig bepalen hoe ziek hij is, en we kunnen als hij weer vertrekt hetzelfde doen.”
“We kunnen bovendien bij binnenkomst een prognose geven over het te verwachten resultaat: de te verwachten gezondheidswinst. Transparanter kan het volgens mij niet!”
Is het resultaat boven verwachting goed? Dan krijgt de verantwoordelijke arts bovengemiddeld betaald. Is dat onder verwachting? Dan krijgt de arts minder betaald. No cure, no pay.
“Op die manier breng je een gezonde prikkel in het zorgstelsel waar in de eerste plaats de patiënt maar ook de goed functionerende specialist baat bij heeft. Het maakt dan niet meer uit of er marktwerking is of niet. De discussie daarover blijft dan waar hij hoort: de politiek.”
