‘Over twintig jaar is negentig procent van alle kankergevallen niet dodelijk meer.’ Met dat grote nieuws verblijdde het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis afgelopen maandag het Nederlandse volk. Het Ziekenhuis bestaat honderd jaar, en dit is blijkbaar dé manier om zoiets te vieren. Het is in zeker opzicht een angstwekkende belofte. Het overgrote deel van de kankerpatiënten gaat straks dus niet dood, maar ‘niet dood’ betekent nog niet bepaald ‘gezond’. Ze worden, zo geven de dokters toe, chronisch kankerpatiënt en blijven dus nog vele jaren in leven, omringd door dure zorg en door nóg duurdere potjes met de nieuwste peperdure medicijnen. Als die dokters hun zin krijgen, wordt de gezondheidszorg pas écht onbetaalbaar. Maar hoe hopen de heren dokters dat dan te bereiken?
Onderzoeker Ed Roos wijst in het Algemeen Dagblad van maandag op de ‘enorme vooruitgang’ die de afgelopen decennia is geboekt, op het terrein van diagnostiek, opereren en de ontwikkeling van medicijnen. Helemaal waar. Dankzij die vooruitgang is kanker gemiddeld (het verschilt héél sterk per kankersoort) in de helft van de gevallen niet meer dodelijk. Maar hoe hoopt hij dat met nóg eens 40 procent op te krikken? Door het ontrafelen van de DNA van tumoren.
Kanker ontstaat doordat de cellen in het weefsel zich gaan delen, en zich blijven delen. De oorzaak voor deze deeldrift zit in de genen. Maar het gaat niet om één ellendige mutatie; er zijn honderden manieren waarop cellen genetisch kunnen ontsporen.
Bij het Antoni zijn ze nu druk bezig om, aan de hand van oud (bewaard) en nieuw tumorweefsel al die mogelijke mutaties in kaart te brengen. Oud-directeur Piet Borst, in het AD: ‘Vroeger gingen we ervan uit dat je drie soorten longkanker had, maar door dit onderzoek weten we dat het er misschien wel honderd zijn. Uiteindelijk heeft elke tumor een achilleshiel.’
Die laatste opmerking, daar gaat het om. De redenering is simpel: wanneer je weet welke mutatie verantwoordelijk is voor die ene tumor, dan kun je een geneesmiddel zoeken dat bij dat (genetische) type het meeste effect heeft. Zo krijg je ‘zorg op maat’, medicijnen afgestemd op jouw specifieke vorm van kanker. Dat zijn de medicijnen die het verschil gaan maken.
Maar dan moet je wél de ‘achilleshiel’ kunnen aanwijzen. Dat wordt érg lastig. En die medicijnen moeten er natuurlijk wel zijn. Maar ze zijn er nog niet. Zullen ze er komen? Dat is maar helemaal de vraag.
De ontrafeling van het menselijk genoom, dé wetenschappelijke doorbraak van het jaar 2000, heeft voorlopig nog weinig opgeleverd. De onderzoekers voorspelden dat, met het genoom in de hand, allerlei genetisch afwijkingen, of ziekten met een genetische oorsprong, aangepakt zouden kunnen worden, door middel van medicijnen die het effect van de mutatie zouden corrigeren. In de praktijk is zoiets maar in enkele, in de meest simpele gevallen gelukt.
Het grote probleem is dat ‘erfelijke’ of ‘genetische’ ziekten meestal veroorzaakt worden door meerdere mutaties, vaak ook verschillende combinaties van mutaties, en dat het onmogelijk is om daar iets aan te doen door één mutatie apart te nemen. Daar komt bij dat een dergelijke mutatieverzameling vaak gepaard gaat met een hele keten van andere mutaties, effecten en correcties in het genoom, zodat het helemaal niet duidelijk is welke veranderingen oorzaak en welke gevolg zijn. Je kunt dan wel een hoop proberen op genetisch niveau – maar het ouderwets aanpakken van het probleem langs een of andere biochemische weg, of door symptoombestrijding, klinkt uiteindelijk veel handiger en directer.
Bij tumoren speelt nog een ander probleem: doordat de cellen zich zo razendsnel, en onder uitzonderlijke omstandigheden (zoals gedrenkt in uiterst sterke geneesmiddelen) delen, stapelen de mutaties zich in de tumorcellen op. De tumorcellen worden steeds maffer en ongevoeliger. Cellen die dankzij een mutatie net weer wat minder gevoelig zijn voor geneesmiddelen of extra snel delen, nemen steeds weer de macht over van de vorige ‘generatie’.
Tumorweefsel bestaat met andere woorden uit vele typen op verschillende wijzen dolgedraaid weefsel. Een simpele analyse van wat er mis is gegaan, het vinden van een ‘achilleshiel’ zoals Borst dat noemt, is dan heel lastig, of zo goed als onmogelijk. Je kunt gokken, wellicht. Maar dan is er de vraag hoe we die medicijnen op maat gaan ontwikkelen.
Het is aangetoond dat de effectiviteit van sommige medicijnen sterk afhankelijk kan zijn van bepaalde genetische eigenschappen van de patiënt. Het onderzoek daarnaar staat nog in volstrekt in de kinderschoenen. (Om een voorbeeld te geven: het bekendste genetische verschil is die tussen man en vrouw – maar als die factor niet direct relevant is, zoals bij viagra-onderzoek, zal geen enkele onderzoeker de effecten van een medicijn op beide groepen apart bekijken.)
Als de industrie aan genetische verschillen gekoppelde ‘geneesmiddelen op maat’ moet ontwikkelen, dan moeten de grote groepen proefpersonen van vroeger opgesplitst worden op basis van hun genetische eigenschappen (of die van hun tumor). Als, zoals Borst beschrijft, standaarddiagnoses daarbij uiteenvallen in honderden afzonderlijke ‘ziekten’, worden de groepen proefpersonen gevaarlijk, zo niet onmogelijk klein. Valt er met zulke kleine groepen straks nog wel behoorlijke statistiek te bedrijven? Het aantonen van een gunstig effect is nu vaak al een heksentoer.
En daarbij komt: op basis van welke mutaties zullen we de proefpersonen gaan indelen? Hoe weten we welke van de vele mutaties in het tumorweefsel relevant zijn, en welke niet? Dat weten we éigenlijk pas wanneer we zien dat een bepaald medicijn bij een bepaalde mutatie effect sorteert. Dan hebben we misschien wat.
Maar die poging tot medisch onderzoek wordt zo in feite een vicieuze cirkel. Er is geen selectie mogelijk zonder goede medische aanwijzingen, maar die aanwijzingen zijn niet te krijgen zonder eerst de patiënten te selecteren.
Het is mooi, dat cadeautje van het Antoni: negentig procent niet dood maar ‘slechts’ chronisch ziek, over twintig jaar. Het wordt een erg duur cadeau, dat wel. En het is gebaseerd op een vorm van therapie die nog niet bestaat, waar deskundigen (wijs geworden gedurende de afgelopen 13 jaar) grote vraagtekens bij zetten.
Maar ja, als kankerspecialist moet je nu eenmaal optimist zijn. Dat is bijna een morele plicht. Als patiënt echter moet je echter realistisch blijven. Houd u er maar gewoon rekening mee dat als de kanker u over twintig jaar bespringt, de dokter er weliswaar alles aan zal doen om u te genezen, maar dat het een ongelijk gevecht is en blijft.
