Twee tot vijf procent van de psychiaters en psychotherapeuten wil niets meer met zorgverzekeraars te maken hebben, lees ik vanochtend in de Volkskrant. Dat is begrijpelijk. Het zouden er nog veel meer moeten zijn. Want zorgverzekeraars gebruiken instrumenten om behandelingen te beoordelen die daar helemaal niet geschikt voor zijn.
Neem de ROM, Routine Outcome Monitoring. Dit is een systeem – maar niet één systeem; er bestaan inmiddels allerlei soorten ROM, wat het lastig maakt hun uitkomsten onderling te vergelijken – dat meet hoe goed een bepaalde behandeling in de loop van de tijd aanslaat bij een individuele patiënt. Dat is belangrijk voor de behandelaar, zodat hij kan zien wat beter kan en wat hij misschien wel achterwege kan laten. Dat het inmiddels door verzekeraars wordt gebruikt om te bepalen welke behandelingen effectief zijn en welke niet, is drie stappen te ver. Want de gegevens die met ROM worden opgehaald zijn onderling niet vergelijkbaar, ze zijn niet bedoeld voor onderlinge prestatievergelijkingen tussen instellingen/therapeuten en ze zijn daarvoor ook niet geschikt.
Of een behandeling aanslaat, hangt niet alleen af van de gebruikte therapie, maar bijvoorbeeld ook van iemands leeftijd, geslacht, etnische groep, voorgeschiedenis, sociale omgeving, placebo-effecten, relatie met en ervaring van de therapeut, en van andere psychische of lichamelijke problemen waar hij last van heeft. Al die factoren zorgen voor individuele variatie die effect heeft op de behandeling; ze zijn minstens zo belangrijk als het effect van de behandeling zelf.
Meten is dus zo simpel nog niet. Wie deze individu-gebonden factoren negeert maar intussen wel op basis van ROM-gegevens ‘kwaliteit’ wil inkopen en wil dat zorgverleners ‘concurreren op prestatie’, wil iets wat onmogelijk is.
Een instrument dat psychiaters en psychotherapeuten verplicht zijn te gebruiken zodat hun patiënten zorg vergoed krijgen, is de DSM-5, het handboek van de psychiatrie. In dit boek wordt menselijk gedrag opgeknipt in honderden onderdelen, die vervolgens op honderden manieren geclusterd worden en waarvan de uitkomst zo’n 350 psychische aandoeningen zijn. Dat aantal hangt niet zozeer samen met problemen in het dagelijkse leven, als wel met de drang van wetenschappers om ons gedrag steeds verfijnder te classificeren. Wie denkt dat mensen op basis van deze classificaties de laatste tijd meer diagnoses krijgen of steeds weer andere, ziet het effect van deze aanpak: ze werkt niet.
Diagnoses zijn nodig om geld van de zorgverzekeraar te krijgen: zonder ‘etiket’ geen euro’s. Wie niet in een ‘diagnosehokje’ past maar wel hulp nodig heeft, kan kiezen: geen hulp, of een min of meer willekeurig etiket als toegang tot gefinancierde zorg. Zo kan het dat sommige diagnoses in de loop van de tijd flink toenemen, en andere bijna verdwijnen. Toen te veel mensen de aanpassingsstoornis als diagnose kregen, werd die uit het verzekerde pakket gehaald. Te duur! Maar ja, door de vergoeding te schrappen, worden de problemen niet minder. Dus krijgen zulke mensen een ander ‘etiket’, zodat ze in elk geval geholpen kunnen worden.
ROM en DSM-5 zijn hooguit hulpmiddelen bij de behandeling, maar worden ingezet als financieringsinstrumenten. Dat klopt niet en dat kan niet. En, wat erger is: daar wordt niemand beter van.
