In 2015 openbaren klokkenluiders en Zembla ernstige problematiek in UMC Utrecht. De Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) onderzoekt de zaak, en bevestigt de berichten. Hoe staat het er sindsdien voor? Kunnen patiënten hun gezondheid weer met een gerust hart aan UMC Utrecht toevertrouwen?
De definitie van medische incidenten, zoals complicaties en calamiteiten, is al jaren onderwerp van discussie. Toch wordt algemeen geaccepteerd dat het een groep gebeurtenissen betreft, waarbij de patiënt na de behandeling slechter af is dan vooraf. Hoewel altijd reden tot bezinning, geeft een medisch incident meestal geen aanleiding tot ongerustheid. Vaak betreft het een willekeurige gebeurtenis, waarvan een structurele oorzaak met voldoende zekerheid kan worden uitgesloten. Zolang vermijdbaarheid en verwijtbaarheid minimaal worden geacht, is een medisch incident eerder een afspiegeling van complexe hoog-risico zorg, met een lage nieuwswaardigheid.
De laatste jaren beschrijven de media een continue stroom incidenten in het UMC Utrecht. Vanwege het patroon, en betrokkenheid van meerdere afdelingen, geven deze incidenten wél reden tot bezorgdheid. Zeldzame en fatale slagaderlijke bloedingen (afdeling hoofd-halschirurgie), ooginfecties (Oogheelkunde), mislukte gehoorimplantaties (afdeling KNO), schedeloperaties (Plastische chirurgie), en IVF behandelingen (Fertiliteit) suggereren een structurele oorzaak. Dit beeld wordt versterkt door onthulling van organisatie- en cultuurproblematiek in het ziekenhuis. Illustratief hiervoor is het afketsen van een jarenlang voorbereide fusie met het Antonie van Leeuwenhoekziekenhuis, nalatigheid rondom wettelijk verplichte calamiteiten meldingen, en rapportage van een angstcultuur in het ziekenhuis.
Aangemoedigd door bevindingen van Zembla, start de Inspectie voor de Gezondheidszorg eind 2015 een eigen onderzoek. Op basis van een 171 pagina’s-tellend eindrapport mogen we concluderen dat patiënten jarenlang zijn blootgesteld aan onverantwoorde risico’s. De onderliggende oorzaak betreft een suboptimale organisatie en cultuur binnen het UMC, met besturings-, feedback-, regulatie-, en aandrijvingsproblematiek als belangrijkste exponenten hiervan. De besturing van het UMC Utrecht verloopt volgens een ‘top-down’ principe, langs een verticale organisatiestructuur. Communicatie tussen Raad van Bestuur (RvB) en kernpersoneel (artsen, verpleegkundigen, facilitair bedrijf) is indirect, via meerdere “middle-management” lagen. Dit verhoogt bureaucratie en vermindert de effectiviteit en efficiëntie van aansturing. Een belangrijk gevolg is ‘disengagement’ van werknemers, wier waardevolle terugkoppeling onvoldoende doordringt tot de bedrijfstop. Marginalisatie van medezeggenschapsorganen (stafconvent, verpleegkundig convent, ondernemingsraad) en Bureau Ombudszaken draagt bij aan dit feedback probleem.
Het meest zorgelijke gevolg hiervan blijkt inadequate herkenning, analyse, registratie en melding van calamiteiten. Dit ondermijnt de mogelijkheid om lering te trekken uit het verleden, ter preventie van herhaling in de toekomst. Regulatiemechanismen, die dienen ter correctie van zulke problematiek, lijken evengoed disfunctioneel. Een belangrijk voorbeeld is afwezigheid van de Raad van Toezicht (RvT), welke niet is staat is gebleken de problemen te voorkomen of op te lossen. Nog zorgelijker zijn aanwijzingen dat de ziekenhuisleiding extern toezicht door IGZ ontwijkt. Zo antwoordde bestuursvoorzitter Jan Kimpen ontkennend op vragen van de IGZ, terwijl de problematiek allang bekend bleek te zijn. Afwezigheid van toezicht en terugkoppeling kan de ontwikkeling van een interne angstcultuur verklaren. Het is waarschijnlijk dat deze een gevolg is van compensatiemechanismen waarmee het “middle management” gebrek aan controle binnen de organisatie probeert te corrigeren. De belangrijkste aandrijving van de zorg, namelijk de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen, wordt hierdoor verstoord, en de patient is de dupe. Op basis van het IGZ rapport lijkt het UMCU een zwalkend voertuig; reparatie van stuurinrichting, buitenspiegels, remsysteem, en motorblok is hoognodig.
Hoewel het IGZ onderzoek grondig lijkt, blijven maatregelen uit. Een doorstart mogelijkheid wordt gerechtvaardigd op basis van beloftes van de RvB, die sinds eind 2015 wordt aangevoerd door een nieuwe voorzitter, met een lange historie binnen het ziekenhuis. Deze zit er pas kort, en moet toch zeker een kans krijgen?
Recentelijk vond de Adrienne Cullen Lecture plaats in het UMC Utrecht. Deze werd georganiseerd door een terminale kankerpatiënte, tezamen met haar twee artsen. Hoewel de verdenking op kanker reeds in 2011 was gesteld, kreeg patiente dit pas in 2013 te horen. Op dat moment was zij ongeneeslijk ziek, waarop het UMC Utrecht haar liet vallen, toen zij geen zwijgcontract wilde ondertekenen. Vooraf klonk het doel van de lezing begrijpelijk: verbetering van ”openheid”, ”transparantie” en ”leren van fouten”. In de praktijk bleken deze goede bedoelingen vooral gebaseerd op schijn-transparantie. Opvallend was opnieuw de rol van de ziekenhuisleiding, overduidelijk verantwoordelijk voor de immorele behandeling van patiënte, en nalatigheid na haar gemiste diagnose. Het lag in de lijn der verwachting dat juist zij een actieve en verontschuldigende houding zou aannemen. Maar waarom kwam een ”Mea Culpa” dan slechts van de bij het incident betrokken artsen, met de voltallig aanwezige RvB, RvT en Voorzitter IGZ als passieve toeschouwers? Kritische vragen hierover werden als irrelevant en ongewenst geclassificeerd. Een beeld van censuur werd versterkt door het weren van camera en audio opnames (op 15 inleidende minuten na), en hardhandige verwijdering van een journalist, die door patiente zelf was uitgenodigd voor een interview. De persvoorlichter van het UMCU onderbouwd deze verwijdering op basis van subjectieve argumentatie als: ‘Ik vertrouw jou niet, en vertrouwen is emotie’. Later bleek dat UMC Utrecht de betrokken journalist ook nog eens een gebiedsverbod gaf.
De Cullen-lecture bevestigt de indruk van een ziekenhuisleiding die haar eigen medewerkers en patiënten onder de bus gooit, om zichzelf en de commerciële marketing positie van het ziekenhuis te beschermen. De “nieuwe start” is uitermate twijfelachtig, en lijkt gebaseerd op een papieren en protocollaire schijnvertoning. De huidige voorzitter komt immers uit de eigen gelederen, de immorele behandeling van patiënten als Adrienne Cullen ging onveranderd verder, en klokkenluiders/kritische medewerkers ontvingen dreigbrieven, werden ontslagen en bij de politie aangegeven. Dit feitenpakket suggereert dat de organisatiestructuur en cultuur van het UMC Utrecht onverminderd gevaarlijk is.
Voor patiënten die zich in het UMC Utrecht laten behandelen betekent dit dat zij onveranderd blootgesteld worden aan onverantwoorde risico’s. Radicaal overheidsingrijpen is daarom noodzakelijk. Naast vervanging van de RvB en RvT door goed geselecteerde, onafhankelijke en aantoonbaar capabele vervangers, is hoop op verandering alleen realistisch als ook de economie van autonoom functionerende middle-management koninkrijkjes wordt doorbroken. Open sollicitatie rondes voor de posities van de hiervoor verantwoordelijke onderkoningen kan hier mogelijk een eerste basis voor vormen. Acute ingreep schept de voorwaarden voor een weloverwogen transformatie naar een meer democratische, horizontale, organisatiestructuur, tezamen met verdere optimalisatie van regulatie-, feedback- en aandrijvingsmechanismen. De Minister van Volksgezondheid en Inspecteur-Generaal van IGZ moeten zich realiseren dat bescherming van patiënten hun belangrijkste taak is, en dat de Utrechtse wond zal door etteren zolang zij deze taak laten liggen.
